2009年九月份合理用药评价通报

2009年九月份合理用药评价通报

各科室：
根据《关于下发临床合理用药四项制度和加强监管的通知》（泰医发[2006]32号）文件精神，院合理用药督查小组抽查了2009年9月19日西药房门诊、2009年9月3日中药、中成药处方，内科系列12份住院归档病历进行了合理用药评价。根据评价结果，绝大多数医生都能按照《处方管理办法》规定开具处方，合理使用药物,但也存在一些问题，现通报如下：

一、抽查西药处方229张，金额9926.53元，平均金额43.35元/张，针剂使用率27.63％，抗菌药物使用率为45.26％；中药处方51张，金额2456.73元，平均金额59.67元/张；中成药处方65张，金额4494.19元，平均金额69.14元/张。

1、西药处方存在的问题：
（1）、用药时间长，未注明理由。××医师在给刘××的处方中，临床诊断为“发作性脑晕”，药物为“尼群地平片10mg×200片”，用法1片/次，2次/日，为100天用量。《处方管理办法》中规定处方一般不超过7日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
（2）、药物应用存在安全隐患。
在抽查229张处方中，使用利巴韦林注射液的处方有 25 张，其中××医师选择的给药方式规范合理：10%葡萄糖注射液500ml+利巴韦林液0.4g/ivgtt，另外有19张处方选择麦入的方式给药，5张处方选择肌肉注射方式给药。选择麦入和肌肉注射方式给药都不是很合理，利巴韦林以前的说明书里曾有肌注用法的收载，但2005版药典和修订后的说明书已取消肌注的给药方式，只收载了静脉滴注的给药方式，并要求小儿每次静脉滴注20分钟以上，且孕妇和乳母、老年人不推荐使用，有严重贫血者应慎用，因为药物浓度过高或快速静滴有可能导致患者心脏及造血系统损害，增加不良反应（特别老人和儿童患者）。
（3）、药物溶媒选择不合理。
××医师在给邱××的处方中，药物为“葡萄糖注射液+乳糖酸红霉素+维生素B6/ivgtt”。乳糖酸红霉素的溶媒选择不是很合理，因为葡萄糖注射液在生产中为提高澄明度合格率和热压灭菌时的稳定性加入了一定的盐酸， PH3.2-5.5，偏酸性，乳糖酸红霉素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍（有相关的研究报道），故建议选盐做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氢钠提高PH值。会影响该输液的稳定性而导致红霉素效价降低。乳糖酸红霉素在等渗氯化钠中（pH约6.45）24小时分解3%，若在糖盐水中（pH约5.5）24小时则分解32.5%。红霉素乳糖酸盐可溶于水，在0.9%氯化钠溶液中相当稳定，（但因在0.9%氯化钠液中溶解不良，如果用0.9%氯化钠直接溶解药物，则可生成胶状物而不溶，可将粉针溶于注射用水中，再加入至氯化钠液中，则可顺利溶解。所以乳糖配红霉素应先加10ml灭菌注射用水至0.5g红霉素粉针剂瓶中或加20ml至1g红霉素粉针剂中，用力振摇至溶解。然后加入生理盐水或其他电解质溶液中稀释，缓慢静脉滴注。溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。）
（4）、药物使用方法不合理。
××医师在给李××的处方中，临床诊断为“前列腺炎性疾病”，药物为“头孢噻肟钠6g+0.9%氯化钠500ml/ivgtt，考虑到头孢噻肟钠常规剂量下前列腺中药物浓度可以达到治疗剂量，不需要一次使用6g的治疗剂量，因为头孢噻肟钠为时间依赖性抗菌药物，需要一天多次给药才能使药物在体内达到稳定的血药浓度，从而达到最好的杀菌效果，如果一天大剂量给药一次，不仅增加毒性，且容易使细菌耐药。
（5）、给药方式错误。
××医师在药肖××的处方中，临床诊断为“慢性胃炎”，药物为多潘立酮20片，用法为1粒/次，1次/晚。多潘立酮一般为饭前15～30分钟服用，晚上服用不是很合理。

二、抽查住院部内科系列归档病历14份，根据抽查结果，大部分医生在治疗过程中都能规范合理使用药物，但也存在一些不合理用药问题。

（1）、存在药物配伍禁忌的现象。
儿科患者××使用0.9%NS10ml+头孢曲松钠0.5/ivgtt
Bid抗感染治疗，另外葡萄糖配钙5ml麦入另一组输液。国家食品药品监督管理局在[2007]88号关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知中指出：头孢曲松钠与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件，两组输液不宜在24小时内合用。

（2）、存在药物配应用不合理的现象。
儿科患者××，临床诊断为急性上呼吸道感染并高热惊厥，使用0.9%NS10ml+头孢曲松钠0.5/iv Bid、0.9%NS10ml+青钠100万/iv Bid抗感染。1、头孢曲松钠和青霉素钠都为β-内酰胺类，和PBPS紧密结合，而使细菌细胞壁合成的早期阶段发生抑制作用，但作用靶位相同，都为青霉素结合蛋白，两药联合使用时，可因竞争共同的靶位青霉素结合蛋白而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但治疗效果达不到相加作用，且可能增加不良反应。2、头孢曲松对CAP 常见细菌性病原体包括青霉素中介肺炎链球菌(PISP)敏感,两药联用意义不大。
（3）、存在药物剂量应用较大的现象。
内一科患者戴×× 因“头痛、呕吐昏迷五小时”，入院后经相关检查确诊为“左叶脑出血并蛛网膜下腔出血”予以50%GS500ml+氨甲环酸0.4×3支/ivgtt qd,考虑到①氨甲环酸用量一般为一次静脉注射或静脉滴注0.25～0.5g，临床一次应用1.2 g，用量偏大，因为氨甲环酸可进入脑脊液，用量过大有引起头痛、头晕、视力模糊等中枢神经系统症状，有加重头痛、头晕等临床症状的可能。
②该患者为蛛网膜下腔出血，氨甲环酸一次用量过大，有并发脑水肿或脑梗死的危险性。
③氨甲环酸半衰期为1.9h，应采用一日多次给药的用药方案。
考虑到以上原因，该患者用药方案是否可调整为一次0.6～0.8 g ，一日二次。
（4）、存在溶媒使用不合理现象
内二科患者肖××，药物灯盏花素采用5%GS250ml作为溶媒。考虑到灯盏花素有效成分为黄酮类，主成分为灯盏花乙素(4一羟基黄芩素一7一O一葡萄糖醛酸苷醛酸苷)，另含少量灯盏甲素(芹菜素一7一O一葡萄糖醛酸苷，应避免与PH值过低的液体或药物配伍使用，（PH4以下会析出沉淀）而葡萄糖注射液的PH为3-5，所以再好不用糖配置，以免造成药液混浊、沉淀，而应采用0.9%氯化钠作为溶媒。
（5）、存在给药方式不合理的现象
内二科患者潘××，药物0.9%NS100ml+美洛西林钠3.5g/ivgtt qd的给药方式不合理。
美洛西林钠为时间依赖型抗生素，其生物半衰期约为1小时，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，增加药物剂量并不能提高临床效果。而应将用药时间间隔缩短，不必将每次剂量增大，

为进一步加强医院合理用药四项制度建设，规范临床用药，保障患用药者安全、有效、经济。望各临床科室在临床诊疗过程中，应多考虑药物的适应证、药动学及可能发生的不良反应，切实做到合理用药。

特此通报




××人民医院合理用药

督查小组

2009年9月30日

值得学习，谢谢楼主分享

【通用名称】
灯盏花素注射液
【性状】  
本品为黄色的澄明液体。
【功能主治】  
活血化瘀，通脉止痛。用于中风后遗症，冠心病，心绞痛。
【规格】  
5ml:20mg
【用法用量】  
肌肉注射，一次5mg，一日2次。静脉滴注，一次10—20mg，用5-10%的葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注。一日1次。
【不良反应】  
使用本品后，偶见全身发痒、胸闷、乏力、皮疹、心悸等现象。
【禁忌】  
脑出血急性期或有出血倾向的患者禁用。
【贮藏】  
避光，密封。
【包装】  
2支/盒、5支/盒；安瓿包装。
【有效期】  
二年。
【生产企业】
黑龙江飞峡制药工业有限公司

【通用名称】
灯盏花素葡萄糖注射液
【商标名称】
朗瑞西乐  
【性状】  
本品为无色或黄色的澄明液体。
【功能主治】  
用于治疗缺血性脑血管疾病，如脑梗塞、脑出血后遗症所致偏瘫 ；冠心病、心绞痛、心肌梗塞及高粘血症等 ；和其它缺血性及伴有微循环障碍性疾病。
【用法用量】  
静脉滴注，缓慢滴注，一次250-500 mL，1日1次。
【不良反应】  
使用本品后，偶见全身发痒、胸闷、乏力、皮疹、心悸等现象。
【禁忌】  
脑出血急性期或有出血倾向的患者禁用。
【注意事项】  
发现溶液混浊、颜色异常或有沉淀异物、瓶身细微破裂、瓶口松动或漏气，不得使用。
【药理毒理】  
灯盏花素具有扩张脑血管的作用。能降低血管阻力，增加脑血流量，改善微循环，并有对抗血小板聚集作用。
【生产企业】
阿尔贝拉医药控股(通化)有限公司

维生素B6注射液（盐酸吡多醇）呈酸性，与乳糖酸红霉素为配伍禁忌。

内容和方法都值得学习，衷心感谢！！！

灯盏花素注射液和葡萄糖注射液 同瓶输液滴注时，药液会发生混浊。现在药品说明书已做了修改。

学习了

mycylzd 老师：注射用灯盏花素PH值为6.0-8.0，有效成分灯盏花素在PH值低于4.2的酸性环境中易析出(纯度越高，越易析出)。 2005年版药典注射用灯盏花素质量标准中，取消了与葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液合用的规定。[用法用量]项下已取消了用葡萄糖稀释本品滴注，规定用250ml氯化钠注射液溶解后使用。虽然新标准尚未执行，但部分厂家已修改说明书，[注意事项]下加了不得与低于4.2的输液合用。

头孢曲松与钙合用的问题值得商榷。你所说的依据是存在的，但有一个令人难以明说的背景。我国的不少药物不良反应或相关的东西在SFDA发布时都与FDA的行为有“偶合”。头孢曲松与钙合用的问题也是这样。FDA最新的动作是2009年4月更新了头孢曲松安全信息，这次SFDA没有跟进但进行了转述。FDA的新建议为：
●28天及28天以下的新生儿不得在使用头孢曲松的同时静脉给予钙剂，不得在使用或将要使用含钙的静脉注射药品时给予头孢曲松；
　　●大于28天的患者可以连续使用头孢曲松和含钙溶液，但应在二组输液之间使用可配伍的溶液充分冲洗输液管；
　　●对于任何患者，都不能在静脉输液器的“Y”接头处同时给予头孢曲松和含钙注射液。

　FDA此前的建议是，对任何年龄段的患者都不得在48小时既使用头孢曲松又使用钙剂。目前FDA则建议头孢曲松和钙剂可以按照上述方法同时给予28天及28天以上的患者，因为在这些人群中产生沉淀物的风险较低。