临床综述：鞘内镇痛泵治疗

临床综述：鞘内镇痛泵治疗
来源：丁香园作者：yangzhwang

鞘内镇痛治疗可以使药物通过脑脊液直接达到作用位点，使对其他方式给药耐受或不能耐受副反应的患者疼痛明显缓解。但鞘内镇痛治疗的成功，需要考虑以下几个因素：严格掌握患者的适应症，详细了解患者疼痛的状况及患者合理的期望。

Robert Bolash 博士就目前鞘内镇痛治疗的适应症，病例选择，技巧及预后进行总结发表在了近期的 Neurosurg Clin N Am 杂志上。鞘内镇痛是目前治疗慢性疼痛患者重要的治疗方案之一。尽管，现在已有很多的药物被用来治疗伤害性疼痛和神经痛，但目前 FDA 允许可经鞘内给药的止痛药只有吗啡和齐考诺肽。

持续性鞘内使用止痛药物，可以使蛛网膜下腔内局部药物浓度升高，这样能够使患者的疼痛评分降低，同时使经全身用药可引起的很多的副反应得到缓解。与传统的给药方式相比，鞘内给药使患者生活治疗措施和整体医疗利用成本降低了，这说明鞘内给药这条途径在日益注重成本的医疗保健领域将占有重要的地位。

使用指征

尽管鞘内给药已经被广泛的用于治疗各种恶性肿瘤引起的顽固性疼痛，除硬膜外阿片类药物给药治疗非癌性慢性疼痛仍受大家青睐外，还得到了越来越多关于使用它们的证据支持。通过把阿片类药物送入到脊髓后角后，疼痛在相对于全身给药浓度较低时就可以得到缓解。

另外，通过镇痛泵植入装置给药使副作用常得到减轻，也使阿片类用药问题和药物依赖性问题得到一定的解决。新式的鞘内给药装置还可以通过患者自身的需求来调整镇痛的效果。

尽管阿片类药物已有很多的给药方式，最新的研究发现，非阿片类止痛药齐考诺肽需要直接经脑脊液给药，通过鞘内给药才会有唯一的疗效。随着齐考诺肽使用量的增加，使用鞘内给药装置的患者也在逐渐增加。尽管本文没有讨论，但鞘内给药也被广泛的用来治疗儿童和成人痉挛。

鞘内镇痛治疗常是保守治疗如阿片类、非阿片类药物及非药物干预失败或不能耐受患者的最后选择。因此应该建立疼痛的诊断标准，将疼痛分为伤害性或神经性，及其严重程度，以便指导鞘内给药的药物选择。另外，对于慢性痛的治疗需要昼夜给药。引起疼痛的病因往往不能通过其它方式得到纠正，而通过手术治疗的风险通常被认为远大于鞘内给药镇痛治疗。

由于口服阿片类药物而进行性出现不能耐受副反应的患者，能通过将药物直接注入脑脊液而获益，这些患者包括口服阿片类药物虽疼痛可以得到缓解，但是出现了不能耐受的镇静，便秘及其他的一些不良反应。而这些药物经鞘内给药后，很多患者不仅可以使疼痛得到缓解，还能避免认知和消化道的不良反应。

病例选择

对鞘内镇痛患者进行明智的选择，可能是鞘内持续给药取得成功的关键。患者的选择需要介入治疗人员，心理咨询专业人员，患者和他们的照顾者共同讨论决定。目前有几个步骤来确定患者是否应该接受鞘内给药的治疗。对所有患者的治疗，还需评价和优化由于疼痛引起的并发症。

需要接受鞘内镇痛治疗的指征：

1. 疼痛的诊断已经确定，可以根据其症状分为神经痛、伤害性疼痛或混合型痛；

2. 由于癌性或非癌性原因引起的慢性或渐进性的疼痛；

3. 疼痛时间几乎可以持续一整天，不能缓解；

4. 患者经保守的药物治疗无效；

5. 患者对口服止痛药出现耐受或不能耐受其引起的副反应；

6. 纠正引起疼痛的病因时得不偿失；

7. 植入假体时存在手术禁忌症及鞘内空间不足（如细菌感染或抗凝治疗）

首先，医生确定需要鞘内镇痛治疗的患者，对疼痛进行诊断，确保其他的保守治疗已经无效。其次，向患者展示鞘内给药装置，对其期望值、综合理解力及支持系统进行评估。因为鞘内给药只能达到疼痛的控制而不能根除，医生和患者应该对治疗的结局有符合现实的期望。另外，对患者的精神并发症也要评估和治疗，这有可能会阻碍治疗的成功。

使用齐考诺肽治疗时，评估精神状态显得尤为重要，因为齐考诺肽自身能加重精神疾病，损伤认知和产生自杀的念头。尽管尚无前瞻性研究表明，使用齐考诺肽能使先前已经存在精神病理的患者，更容易出现新的精神症状，但不少精神病学者仍认为精神病是齐考诺肽使用的禁忌症。

多学科团队应该注重于，如何能最优化鞘内给药治疗患者的成功，而不能仅仅将其作为治疗的最后一招。患者对治疗效果的不满意仍是过早调整或提前拆除装置的原因，仅有 51% 的患者在治疗 12 个月后，对治疗效果满意。这些不满意的患者主要是因为治疗成本过高。在作者的单位中，所有患者中得 11% 由于对长期治疗的不满意，而成功的接受了永久性鞘内给药装置的植入。

手术技巧

也许疼痛介入治疗管理中的一些独特的植入性治疗，是患者和医生确保患者治疗成功和满意的一个机会。与短期暂时性脊髓刺激试验相似，植入性鞘内给药系统也是通过一个简单的试验进行的，药物可以暂时经这个鞘管给药。在这个试验期间，对疼痛的缓解程度进行定量并记录不良反应的发生，对患者最后的预后进行评价。鞘内给药装置常包含药物储存器，泵，导管。

试用性试验

对疼痛进行明确的诊断，对进行鞘内镇痛泵植入的决定有重要的意义，是患者鞘内止痛试验中成功的关键。这项试验为我们提供了几个作用，包括了提供评价疼痛评分改变和功能状态恢复的能力。同时，也可以评价阿片类药物相关副反应及口服止痛药物依赖性的降低程度，试验中患者精神状态的观察也为精神评估提供数据，同时定量反应一致性时的剂量，及为观察患者期望值提供依据。

没有预期的数据可以证明，单一的试验方法比其他方法更具有优越性，操作者可以通过持续性或间断性硬膜外或鞘内给药来完成这项试验。尽管列出了试验的推荐步骤，但是实际还要依据操作者的喜好及所具备的设备而定，试验的持续时间需依据患者对药物的反应决定。

硬膜外试验可以避免行硬膜下穿刺及穿刺后潜在的头痛发作，但是这需要使阿片类药物的使用剂量提高 10 倍。另外，硬膜外试验可以排除脑脊液动力学对试验药物的影响。虽然硬膜外试验阳性组得出了支持性的信息，而硬膜外试验阴性组不能排除鞘内给药成功的可能性。

鞘内试验可以通过单次、多次或通过鞘内的导管植入持续给药来完成。植入导管后可以使药物持续性的进入鞘内，模仿了药物泵药代动力学的技术，避免了因反复给药引起的药物波动。

鞘内给药试验的结束点以研究或临床中疼痛的缓解程度大于或等于 50% 为界。很多研究者也倾向于以功能的恢复和对口服阿片类止痛药的依赖性减弱，视为试验成功的界点。如果疼痛的缓解效果没有达到，试验药物的副反应明显严重于所取得的收益，患者对治疗的满意度低或治疗期间精神症状明显加重，则试验视为失败。

药物选择

尽管目前 FDA 允许可以鞘内给药止痛的药物只有吗啡和齐考诺肽，但是很多的单一药物或联合药物，包括氢吗啡酮，芬太尼，舒芬太尼，布比卡因，巴氯芬和可乐定药物也在使用。非准许的药物在共识指南中也是推荐使用的，甚至要作为一线药物治疗神经痛和伤害性疼痛。

为了验证鞘内氢吗啡酮给药的安全性和有效性，一项 FDA 临床 3 期试验正在进行中。巴氯芬也经 FDA 允许可经鞘内给药，但是仅用于痉挛和严重神经痛的后期治疗中。

鞘内给药试验通常是单一药物，如吗啡或齐考诺肽。委员会已经提出了两种方法，为长期鞘内给药治疗选择药物。药物的选择和推荐的决策根据引起疼痛的不同原因而有所不同。在治疗的初期推荐使用单一药物治疗，具有协同作用的药物只在治疗的后期联合使用。

表 1 鞘内镇痛治疗神经痛的药物推荐

表 2 鞘内镇痛治疗伤害性疼痛的药物推荐

设备

鞘内给药系统需要一个输液泵装置植入鞘内，包括储药器，机械泵和导管。市场上各种非编程和可编程的泵及各种导管系统均可使用。

非编程固定频率的泵可以持续的向鞘内输送药物，尽管这种装置成本较低，但是如果需要调节药物的剂量，必须得更换储药器内药物的浓度。

可编程泵可通过调节药物的输送频率，向鞘内输送不同剂量的药物。目前有两种可编程泵：一种为 SynchroMed II（美敦力，明尼阿波利斯，明尼苏达）；另一种为 Prometra（橄榄山，新泽西 ）。

医生可以预先设置不同剂量，患者也可以根据自身的需要，通过 SynchroMed II 系统的无线传感器进行单次剂量的使用。储药器的规格也有很多种，患者可以依据自身的习惯和期望再次补充药品的周期进行选择。

植入步骤

储药器通常置于腹壁皮下通道的硬膜囊内。在植入手术前，标记肋缘与髂嵴中点作为储药器的放置部位，这个部位的选择要符合患者的意愿，确保患者没有不适感。手术中患者取侧卧位，放置储药器侧向上。手术开始后穿刺针的方向指向硬膜囊，沿着正中平面推进直到穿破硬膜，拨出针芯后可见脑脊液流出，将导管从针孔植入蛛网膜下腔内。

穿刺针固定不动，在针尾端作一切口，分离皮肤及皮下深层组织，直到棘上韧带。用非可吸收线固定在棘上韧带，拔出穿刺针后，固定导管于棘上韧带。一切就绪后确认脑脊液可以从导管流出。

在术前标记的腹前壁部位作一切口，制作储药器放置袋。沿切口钝性分离皮下组织 1 寸深，将储药器放置于此处，并于深部组织固定，防止旋转或翻转。最后，通过皮下通道连接鞘内导管和泵。多余的导管部位置于泵的深部，以防患者活动时拉拽。连续缝合切口，启动装置后设置参数，即可开始给药。

结果

目前有很多的文献报告了，关于鞘内给药治疗癌性和非癌性所致神经痛和伤害性痛的效果。尽管鞘内止痛已经被大多数临终前疼痛患者所接受，但是随着越来越多证据的支持，使用鞘内止痛治疗非癌性痛可以提高生活质量。齐考诺肽也被广泛的接受，因为它的治疗剂量水平一旦确定后，再不需要持续性的增加药量。

癌性痛

处于临终状态的一部分患者已经广泛的接受了鞘内给药止痛的治疗，并取得了成功。在一项多中心试验中，119 名患者因为癌性痛或不能耐受阿片类药物的副作用而接受了鞘内给药装置，患者可以通过该装置接受自身所需的药量。结果表明，接受鞘内给药 1 个月后，90% 患者的疼痛评分降低超过或等于 50%；在 4 个月研究结束时，疼痛评分持续性的在降低。

在顽固性的癌性痛患者当中，鞘内镇痛联合药物管理是具有益处的。尽管这项研究中，将鞘内镇痛临床成功定义为，疼痛评分降低程度超过或等于 20%，但鞘内镇痛的患者所取得的成功较传统药物管理组更明显。另外，在鞘内镇痛组患者疲劳测试和警觉性均有了提高，最终使患者的生活质量有了改善。

齐考诺肽在肿瘤和艾滋病相关临终患者疼痛管理上也有效果。在一项随机对照试验中，患者手臂交叉接受齐考诺肽和安慰剂治疗。结果表明，治疗手臂的疼痛平均评分降低了 53.1%，52.9% 的患者报告，在治疗期间疼痛有了中度至完全的缓解。

非癌性痛

一项包含 57 例患者的队列研究，证实了鞘内阿片类药物治疗非癌性痛的成功。在植入开始至首次补药期间，患者的视觉模拟疼痛评分降低了，在观察的 3 年之中，患者的疼痛评分一直很低。随访 1 年后，鞘内给药患者口服阿片类药物的剂量由每天 183.9mg 减为每天 43.5mg。

一项包含 24 例患者由于椎体压缩性骨折顽固性疼痛，口服和经皮阿片类药物治疗无效，鞘内吗啡给药管理队列的研究中，疼痛平均评分由 8.7 降到了 1.9，首次鞘内吗啡治疗后，生活质量和感知健康状况也有了提高。尽管，该队列研究在 1 年时，鞘内吗啡的用量增加了，但是所有的患者口服止痛药的剂量明显较少了。

齐考诺肽被证实在治疗非癌性痛时也有类似的效果。在一项随机双盲对照试验中，169 名非癌性痛患者在住院 6 天内，接受齐考诺肽持续输液治疗，治疗手臂的疼痛评分提高了 31.2%，而安慰剂组仅提高了 6%。

鞘内镇痛管理不仅仅能使患者的疼痛评分降低，更重要的是可以改善功能和精神状态。对 30 名慢性非癌性痛患者进行前瞻性的研究，植入鞘内镇痛泵 24 个月后，麦吉尔疼痛问卷中评价、情感及感觉组成部分均有了提高，92% 的患者重返工作岗位，82% 退休的患者在家中基本不需要照看而自理。

几个研究者发表了，在大型队列研究中，影响阿片类药物管理慢性非癌性痛患者时增加剂量的因素。年龄与预测快速增加药物剂量之间不具有一致性，年龄越大，耐受性的发展越缓慢。

术前因素，包括性别，并发症，口服治疗的时间和剂量及诊断，可以预测哪部分患者需要快速的增加鞘内给药的剂量。亚组分析发现，神经痛患者与迅速增加剂量有密切的关系。在另一队列研究中发现，联合使用布比卡因组患者，可以使药物剂量增加较单独使用阿片类药物组减少。

总结

鞘内镇痛的成功取决于很多的因素，包括彻底了解疼痛的状况，对患者进行精细的挑选，有意义的试验性使用，及了解患者的期望值需与结果的现实性相一致。随着鞘内给药系统使用周期的延长及成本的降低，还有越来越多的证据证明鞘内给药可以改善预后，它将继续在治疗慢性疼痛综合症中占据重要地位。

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