抗生素不合理应用逐个数（转帖）

抗生素不合理应用逐个数

文 赵民生（主管药师）

来源：医药经济报 http://www.yyjjb.com.cn/html/2009-09/24/content_97567.htm
　　
　　处方1         
    【病情介绍】 患者，女，56岁，细菌性支气管感染患者。
　　【处方】
　　① 5％葡萄糖注射液250ml+阿奇霉素0.5ｇ，静滴，q.d.
　　② 5％葡萄糖注射液100ml+利福霉素，0.5g，静滴，q.d.
　　【药师点评】
　　阿奇霉素为大环内酯类抗菌药，是通过与细菌核糖体的50S亚单位结合，抑制依赖于RNA的蛋白合成。阿奇霉素在低浓度是抑菌剂，高浓度为杀菌剂。其半衰期长（约40h）、组织渗透性好（组织中的浓度可超过血清浓度的10～100倍），对革兰阳性菌有较强的抗菌作用，对某些革兰阴性菌，如流感（嗜血）杆菌、嗜肺军团菌、百日咳杆菌以及支原体、衣原体作用也较强。
　　利福霉素为半合成利福霉素类抗菌药，是通过抑制菌体内核糖核酸聚合酶的活性，从而影响核糖核酸的合成和蛋白质代谢，导致细菌生长繁殖停止而达到杀菌作用。利福霉素常用于治疗结核杆菌感染性疾病和耐甲氧西林金葡菌、表葡菌以及难治性军团菌感染，但对常见革兰阴性菌作用弱。根据病情，成人剂量每次为0.5~1.0g，b.i.d，静滴。
　　在输液过程中，当阿奇霉素组液体静脉滴注后，接利福霉素组液体时，输液器茂菲氏滴管中可见橘黄色混浊。试验验证，阿奇霉素注射液与利福霉素注射液在试管内混合后立即出现橘黄色混浊，10min后出现橘黄色絮状物，放置2h絮状物不消失。
　　综上所述，阿奇霉素和利福霉素（除抗结核菌外）的抗菌谱是相近的，两者合用抗菌谱并没有增加；两者有明显的体外配伍禁忌；还有抑菌剂与杀菌剂需禁用的“嫌疑”；再者，处方中利福霉素（0.5g，静滴，q.d.）的用法也不正确，剂量应用0.5~1.0g，b.i.d，静滴。故笔者认为，医师完全可以根据患者的病情选阿奇霉素或利福霉素进行治疗，没有必要将两者配伍使用，必要时可与其他适宜的抗生素配伍应用。
　　
　　处方2         
    【病情介绍】 患者，男，19岁，细菌性腹泻患者。
　　【处方】
　　①双歧三联活菌胶囊（420mg，t.i.d.，p.o.）
　　②氧氟沙星胶囊（0.3g，b.i.d.，p.o.）。
　　【药师点评】
　　微生态制剂双歧杆菌活菌制剂可直接补充肠道正常菌。当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时，可应用微生态制剂。但是，同时使用抗生素和微生态制剂存在两个关键问题：一是是否会影响活菌制剂的功效？二是活菌制剂中会否有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药因子扩散？
　　目前，多数学者认为，原则上任何一种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用，如必须同时应用，可错开给药时间，或首先应用抗生素控制感染后，再选用微生态制剂调节菌群失调。
　　
　　处方3         
    【病情介绍】 患者，男，34岁，为脑外伤手术患者。
　　【处方】
　　① 5%GS500ml+维生素C 2g+维生素K1 30mg，静滴，q.d.
　　② NS100ml+头孢哌酮4g，静滴，q.d.
　　【药师点评】
　　从药理上分析，维生素K1与维生素C合用是有利的。因为，维生素K1可被肝脏利用来合成凝血酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；维生素C可参与体内氧化还原及糖代谢过程，增加毛细血管致密性而降低其通透性与脆性，加速血液凝固，刺激造血功能。但是，维生素C具有较强的还原性，与醌类药物维生素K1混合后，可发生氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低。有实验证明，维生素K1与维生素C混合放置一定时间后，因两者发生化学反应，使维生素K1与维生素C被破坏，而不能发挥其各自的效应。
　　目前，头孢菌素被公认为最理想的预防用药，颅脑手术应选用第一、二代头孢菌素，而第三、四代头孢菌素一般不用于预防。作为第三代的头孢哌酮，对血脑屏障的渗透性较差，可致凝血功能障碍(血小板减少、凝血酶原时间延长、凝血酶原活力降低等)；再者，其半衰期短，应将每天用量分2~3次使用，效果较好，一天用量一次用完，容易引起不良反应。因此，用头孢哌酮预防脑部手术后感染是不太适宜的。
　　药师建议，维生素C与维生素K1应分组静滴；再将头孢哌酮换成第二代的头孢夫辛，每次1.5~2.0g ，每日2~3次，静点。因头孢呋辛容易通过血脑屏障，也不影响凝血功能，但应该注意，其过大剂量使用有导致惊厥的可能。
　　
　　处方4         
    【病情介绍】 患者，男，36岁，肠易激综合征患者。
　　【处方】
　　① 柳氮磺吡啶片2g，t.i.d.，p.o.
　　② 头孢克肟咀嚼片0.2g，b.i.d.，p.o.
　　【药师点评】
　　柳氮磺吡啶是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一。口服柳氮磺吡啶后，小部分药物在胃肠道内被吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸。该药作用机制主要为，通过5-氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用。
　　若同时应用抗生素，将会使肠道细菌量减少，影响柳氮磺吡啶的分解，降低疗效。因此，柳氮磺吡啶不宜与抗生素同服。
　　近年来，临床上应用的美沙拉秦等5-氨基水杨酸制剂，无需细菌分解即可直接发挥作用，因而可不受同时使用抗生素的影响。
　　
　　处方5         
　　【病情介绍】 患者，男，23岁，急性胃肠炎患者。
　　【处方】
　　① 蒙脱石散3g，t.i.d.，p.o.
　　② 氟罗沙星胶囊0.3g，b.i.d.，p.o.
　　【药师点评】
　　蒙脱石散具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效。因为蒙脱石散在肠道可以形成保护膜，故会影响抗生素的疗效。若蒙脱石散与抗生素必须同时应用，一般两者服药时间应相隔2h以上。
　　与上述不同，另有研究显示，单一蒙脱石散或诺氟沙星对侵袭性细菌性腹泻的治愈率分别为83.78%和87.93%，但蒙脱石散联合诺氟沙星治疗后，患者的临床症状（体温、便次、腹痛等）平均恢复时间缩短，治愈率可提高至98.18%。通过血药浓度测定表明，蒙脱石散不影响诺氟沙星的吸收，可同时服用。
　　
　　处方6         
　　【病情介绍】 患者，男，64岁，为细菌性肺炎患者。
　　【处方】
　　① 5%GS250ml+头孢哌酮3.0g+妥布霉素80mg，静滴，b.i.d.
　　【药师点评】
　　头孢哌酮和妥布霉素注射剂在同一组配伍会出现混浊现象，这是物理性的配伍禁忌，故不能同组应用，可分组静滴。
　　
　　处方7         
　　【病情介绍】 患者，女，9岁，细菌性脑炎患者。
　　【处方】
　　① 5%GS250ml+氯霉素0.2g+红霉素0.25g，静滴，q.d.
　　【药师点评】
　　红霉素和氯霉素的作用点相近，氯霉素作用于核糖核蛋白体的50S亚基上，抑制肽基转移酶的作用，阻止了肽链的增长；而红霉素则通过与核糖核蛋白体的50S亚基相结合而抑制细菌的肽链增长。两药合用，由于竞争结合位置而产生拮抗作用，并且易加大对肝脏毒性，引起药源性肝炎。

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对一楼处方五的解释：
    蒙脱石散，具有吸附阳离子的特性，氟罗沙星在胃酸环境下与酸成盐后，在胃酸环境中，蒙脱石对其有强烈吸附，吸附率高达98.7%，显著影响其吸收，但是，吸附于双八面体蒙脱石中的诺氟沙星对大肠杆菌仍有很强的抑菌作用。两者配伍合用，双八面体蒙脱石吸附病菌、毒素，同时吸附氟罗沙星，使其内部的氟罗沙星浓度远高出胃肠道浓度。因而有利于杀灭已吸附于双八面体蒙脱石中的细菌，而且因其吸附氟罗沙星，影响在肠道的吸收，使氟罗沙星在肠道内长时间保持较高浓度，因此，两者配伍在治疗侵袭性细菌性腹泻方面具有协同作用。可得出处方5第二种研究的结论。
    但是如果欲使氟罗沙星达到有效血药浓度治疗肠道外的感染，如泌尿系感染，对于伴有腹泻的患者就应避免与蒙脱石散配伍使用，或者采用饭后服用氟罗沙星片，间隔至少1个小时后服用蒙脱石散的方法避免蒙脱石散对氟罗沙星的影响。（对处方5第一种研究的解释）
    从这个例子可以看出应因病下药。

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事实上，我们的许多医生，尤其是老医生，没有经过系统化的药物知识培训，很多情况下的医嘱非常不正规

处方3         
    【病情介绍】 患者，男，34岁，为脑外伤手术患者。
　　【处方】
　　① 5%GS500ml+维生素C 2g+维生素K1 30mg，静滴，q.d.
　　② NS100ml+头孢哌酮4g，静滴，q.d.
　　【药师点评】
　　　　药师建议，维生素C与维生素K1应分组静滴；再将头孢哌酮换成第二代的头孢夫辛，每次1.5~2.0g ，每日2~3次，静点。因头孢呋辛容易通过血脑屏障，也不影响凝血功能，但应该注意，其过大剂量使用有导致惊厥的可能。
　　
如果换头孢呋辛就可能没必要用维生素K1？因为部分病人用头孢哌酮治疗可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。同时应用维生素K1可防止出血现象的发生。

　　处方4         
    【病情介绍】 患者，男，36岁，肠易激综合征患者。
　　【处方】
　　① 柳氮磺吡啶片2g，t.i.d.，p.o.
　　② 头孢克肟咀嚼片0.2g，b.i.d.，p.o.
肠易激综合征（irritable bovel syndrome，IBS）是一组以腹胀、腹痛及排便习惯改变为主要临床表现，但无明确大体形态学、组织学、微生物学或生化代谢异常可查的综合征。本病多见于中、青年女性，呈慢性经过，每次发作的形式均相似;部分患者伴有精神症状，如焦虑、抑郁等。发病率甚高，且症状的出现或加重与患者的情感异常有关，体格检查常无阳性发现，部分患者有多汗，脉速、血压升高等自主神经失调表现。在临床上据患者主要的临床表现IBS可分为三型:腹泻为主型、便秘为主型、腹痛腹胀为主型。
因此，柳氮磺吡啶片、头孢克肟咀嚼片用于肠易激综合征缺乏循证医学证据，存在用药与诊断不符合。

处方5         
　　【病情介绍】 患者，男，23岁，急性胃肠炎患者。
　　【处方】
　　① 蒙脱石散3g，t.i.d.，p.o.
　　② 氟罗沙星胶囊0.3g，b.i.d.，p.o.
　　一般急性胃肠炎选用抗菌药欠妥，抗菌药选用级别高，氟罗沙星属于二线抗感染药物。一般患者用蒙脱石散吸附毒素即可。
急性胃肠炎是一种十分常见的急性胃肠道疾病，特点是有明显的饮食不当病史，发病突然而恢复也较快，常表现为恶心呕吐、腹痛、腹泻等。
　　其致病因素主要是饮食不当。第一，因饮食不卫生，进食被致病细菌或病毒污染过的食物，或是进食有毒的食物，一般称为“食物中毒”。第二，由于大量饮酒或服入某些药物，如水杨酸钠、氯化铵、奎宁、碘剂、金霉素、毛地黄等，直接刺激胃粘膜甚至肠粘膜，造成急性胃肠炎，叫做“化学物质所致的急性胃(肠)炎”。第三，由于冷热刺激，或暴饮暴食，使胃功能紊乱、胃的容受量突然增大，胃肠粘膜受到损害，节日后该种类型的急性胃肠炎最多见，称为“物理因素所致的急性胃肠炎”。

细菌性食物中毒的处理原则
（一）确定诊断
　　 1．查明原因 根据中毒者发病急，短时间内同时发病，发病范围局限在食用同一种有毒食物的人等特点，找到引起中毒的食品，并查明引起中毒的具体病原体。
　　2．临床症状 符合食物中毒的临床特征。
　　3．细菌学及血清学检查 对可疑食物、患者呕吐物及粪便进行细菌学培养，分离鉴定菌型，作血清凝集试验。
　　4．动物试验 疑为葡萄球菌肠毒素中毒时，可取细菌培养液或肠毒素提取液喂猫（或灌胃），观察有无胃肠道症状，特别是呕吐反应，其他内毒素也可注入小白鼠腹腔观察其有无症状出现。

    （二）患者处理
　　1．迅速排出毒物 对潜伏期短的中毒患者可催吐、洗胃以促使毒物排出；对肉毒中毒早期病例可用清水或1：4000高锰酸钾溶液洗胃。
　　2．对症治疗 止腹痛、腹泻，纠正酸中毒及补液，抢救循环衰竭和呼吸衰竭等。
　　 3．特殊治疗 细菌性食物中毒患者可用抗生素治疗，但葡萄球菌毒素中毒一般不需要用抗菌药，以保暖、输液、饮食调节为主。肉毒中毒患者应尽早使用多价抗毒血清，注射前要做过敏试验；并可用盐酸胍以促进神经末梢释放乙酰胆碱。

处方2         
    【病情介绍】 患者，男，19岁，细菌性腹泻患者。
　　【处方】
　　①双歧三联活菌胶囊（420mg，t.i.d.，p.o.）
　　②氧氟沙星胶囊（0.3g，b.i.d.，p.o.）。
　　【药师点评】
　　微生态制剂双歧杆菌活菌制剂可直接补充肠道正常菌。当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时，可应用微生态制剂。但是，同时使用抗生素和微生态制剂存在两个关键问题：一是是否会影响活菌制剂的功效？二是活菌制剂中会否有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药因子扩散？
　　目前，多数学者认为，原则上任何一种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用，如必须同时应用，可错开给药时间，或首先应用抗生素控制感染后，再选用微生态制剂调节菌群失调。

多数学者认为，“原则上任何一种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用”之说是错误的结论！
复合乳酸菌胶囊（主要成份乳酸乳杆菌、嗜酸乳杆菌、乳酸链球菌）的药品使用说明书：对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、喹诺酮类等多种抗菌药物具有耐药性，可同时服用，长期使用耐药因子不会转移。此外，其他微生态制剂如整肠生、米雅ＢＭ片等可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长以利恢复菌群的平衡。必须同时应用微生态制剂与抗生素，还可考虑改用死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）或乐托尔，该类制剂不受抗生素的影响。