2015年度心血管病药物治疗领域要点回顾

来源：郭艺芳微博

河北省人民医院 郭艺芳

2015年度即将结束。除了11月AHA年会可能公布SPRINT研究详细数据外，预期到年底之前不会有其他重大临床研究发表。回顾本年度，在心血管病药物治疗领域有以下内容最值得关注：

1. 降压治疗

SPRINT研究对于最佳血压控制目标进行了探讨。据初步公布的资料显示，与收缩压<140mmHg的控制目标相比，将收缩压控制在<120mmHg可以使心血管事件减少30%，使全因死亡率降低25%。更为严格的血压控制目标可能有助于进一步减少不良终点事件的发生。

PARAMETER研究论证了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂Entresto对于老年单纯收缩高血压的治疗作用。结果显示，治疗8周到12周后，Entresto在降低中心动脉收缩压 中心动脉脉压或肱动脉收缩压等方面的疗效均优于奥美沙坦，且前者可以更为有效的改善动脉弹性功能。Entresto的这一作用特点完全契合老年高血压的临床特点，因而有望成为一种具有良好应用前景的治疗老年高血压的药物。

PATHWAY-2与PATHWAY-3研究再次探讨了利尿剂在降压治疗中的重要地位与用药方法。PATHWAY-2研究旨在探讨经A+C+D充分治疗后血压仍不能达标的难治性高血压患者，分别加用多沙唑嗪 比索洛尔 螺内酯 或安慰剂，哪种治疗方案能够更为有效的控制血压。结果表明，将螺内酯作为第4种降压药物较其他药物能够更显著的降低血压水平，进而提高降压达标率。这一研究证实了螺内酯在顽固性高血压治疗中的重要作用。PATHWAY-3研究以肥胖高血压患者为对象，比较了单用阿米洛利与半量氢氯噻嗪对糖代谢的影响以及降压作用。结果显示，半量联合应用保钾利尿剂和排钾利尿剂对血糖和血钾无明显影响，且其降压作用更为显著。

2. 降糖治疗

EMPA-REG OUTCOME研究首次证实降糖药物可以降低心血管风险。结果显示，对于确诊心血管疾病的2型糖尿病患者，在常规治疗基础上应用恩格列净治疗可使心血管死亡的相对风险降低38%，任何原因死亡的相对风险降低32%。此研究结果或许对将来的指南修订产生重大影响。因为这是有史以来第一项证实降糖药物治疗可以减少心血管事件的临床研究，使得EMPA-REG OUTCOME研究成为UKPDS研究以来最具划时代意义的降糖药物试验。

ELIXA研究首次探讨了GLP-1激动剂的心血管效应，研究第一项关于GLP-1激动剂的心血管终点试验，研究对象为近期发生急性冠状动脉综合症的2型糖尿病患者。结果表明，利西拉来或安慰剂组主要终点事件发生率无显著差异。据此，ELIXA研究未能证实研究假设，提示GLP-1受体激动剂利西拉来具有良好的心血管安全性，但不能降低近期发生急性冠状动脉综合症的糖尿病患者的主要心血管终点事件发生率。

TECOS研究再次论证了DPP-4抑制剂的心血管安全性。DPP-4抑制剂是临床应用日益广泛的一类新型降糖药物。这是继SAVOR-TIMI53与EXAMINE研究之后的第三项关于DPP-4抑制剂心血管终点试验。结果显示，西格列汀组与安慰剂受试者主要终点事件发生率 全因死亡率 心血管死亡 非致死性心肌梗死 非致死性卒中 因不稳定性心绞痛住院等终点事件发生率均无统计学显著性差异。此研究再次论证了DPP-4抑制剂的心血管安全性。

3. 降脂治疗

今年先后结束了数项关于PCSK-9抑制剂的研究。ODYSSEY系列与OSLER研究等多项试验显示，PCSK-9抑制剂具有强大的降胆固醇作用。基于现有研究结果，美国FDA于本年度批准两种PCSK-9抑制剂上市，为难治性高胆固醇血症的药物治疗提供了新选择。

近日，礼来公司宣布提前终止ACCELERATE研究，因为目前数据显示，CETP抑制剂evacetrapib不能减少受试者心血管终点事件，该公司决定体质对这种新药的研发。这是继torcetrapib和dalcetrapib之后又一种停止研发的CETP抑制剂。至此，应用CETP抑制剂和烟酸所进行的 旨在以升高HDL-C为靶点的临床试验全部以失败而告终。虽然关于 anacetrapib的研究REVEAL试验仍在继续，但目前来看其取得阳性结果的希望非常渺茫。即便REVEAL研究最终显示anacetrapib能够减少受试者心血管终点事件，其获益的机制可能是LDL的降低，而非HDL的升高。HDL-C似乎不应作为药物干预的靶点。

4. 抗血小板治疗领域

多项研究显示，无论是否接受冠状动脉介入治疗，急性冠状动脉综合征患者均应进行双联抗血小板治疗。但对于稳定性冠心病患者，双联抗血小板治疗是否能使患者更多获益尚不明确。PEGASUS-TIMI54试验是首项针对稳定性冠心病患者所进行的双联抗血小板治疗的临床研究，旨在探讨心肌梗死后病情相对稳定的患者接受双联抗血小板治疗的有效性和安全性。结果提示，对于既往有心肌梗死病史 同时存在一种或多种心血管危险因素（如高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 多支冠脉病变）的患者，若不存在出血高危因素，在阿司匹林基础上予以替格瑞洛（60mg bid）治疗是合理的。

5. 慢性心力衰竭治疗

今年7月，美国FDA批准血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂Entresto用于慢性心力衰竭的治疗，这是近10年来美国首次批准治疗慢性心力衰竭的新药上市。其依据主要是去年揭晓的PARADIGM-HF研究结果。这结果显示，与依那普利相比，慢性心力衰竭患者应用Entresto治疗可以更为显著的降低主要复合终点事件发生率与心血管死亡率。这一新药的上市将为慢性心力衰竭的药物治疗提供新选择。

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