一例脑炎患者的三次腹泻（你的用药建议）

首都医科大学宣武医院药剂科     张彦丽 齐晓涟 （摘自医学论坛报）
  1例病毒性脑炎患者在收入危重症监护室的54天中，先后发生3次严重腹泻。临床药师参与到病情分析、紧急救治的过程中，根据腹泻病情、用药情况及营养情况等多方面，合理调整用药。
    病历摘要
    患者，男，17岁。主诉：行为异常，胡言乱语18天，发作性抽搐10天。
    现病史：患者于入院前20天曾患感冒，18天前出现胡言乱语、幻视、幻听，14天前被当地医院诊为精神性疾病，治疗不详，后坐立不安、流涎。10天前，腰穿后脑脊液检查提示病毒性脑炎，给予抗病毒、抗炎等对症治疗，病情未缓解，并开始出现肢体抽搐、大小便失禁。1天前至我院急诊室就诊，给予阿昔洛韦抗病毒、甘露醇脱水及补液支持治疗。后再次出现右上肢抽搐、双眼向右凝视，给予地西泮静脉滴注无缓解，收入神经内科重症监护病房。
    既往史：否认家庭疾病遗传史及肿瘤史，否认结核病史，否认食物药物过敏史。
    入院查体：体温37.7℃。患者处于昏迷状态。入院血常规及尿常规检查大致正常，血生化检查中肝酶轻度升高，余基本正常。脑脊液生化检查：蛋白、氯化物、葡萄糖水平均在正常范围内。
    临床诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫。
初步治疗：给予更昔洛韦抗病毒，20%甘露醇降颅压，丙戊酸钠（90 mg/h）抗癫痫、控制精神症状，头孢他啶抗感染，补液及肠内营养乳剂营养支持。

   第一次腹泻    经检查，患者丙戊酸钠血药浓度正常[77.66 mg/L（正常值范围：50~100 mg/L）]，由于癫痫症状控制不佳，丙戊酸钠泵入速度调为130 mg/h。
    药师建议：加用左卡尼汀（1 g，鼻饲，tid）以防止

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。复查血氨 35 μg/dl （正常值范围50~100 μg/dl），丙戊酸钠血药浓度 117.92 mg/L。
    随后的6天中，患者处于嗜睡状态，口角仍有抽动。复查血氨 215 μg/dl。丙戊酸钠血药浓度 91.81 mg/L。
    药师建议：可减少丙戊酸钠的用量，同时加用鼻饲乳果糖30 ml，以

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。
    患者服用乳果糖2小时后，出现严重腹泻，每小时4次，呈黄稀便。
     药师建议：

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。
    2天后，患者的癫痫和腹泻均得到控制。丙戊酸钠血药浓度 80.78 mg/L，血氨 86 μg/dl。
    药师分析：

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    第二次腹泻
    患者于入院第26天再次出现腹泻，5次/天。
    药师建议：考虑腹泻与

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有关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药敏试验。
    便球杆比回报：可见多数G－杆菌和球菌，少数G+杆菌，极少数G+球菌。患者体温为 38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲，每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲，tid）。
    患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。
    为防止呼吸机撤机过程中病情反复，选用大剂量抗生素控制感染。但患者已接受头孢他啶治疗20天，应撤换。根据药敏结果换用依替米星（0.2 g，静脉滴注，qd）+哌拉西林/他唑巴坦（4.5 g，静脉滴注，qd）。
    药师分析：

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第三次腹泻   
   患者入院第36天，意识清楚，言语流利，肌力恢复正常，腹泻次数减少，仍为稀便，可进食少量牛奶、水，无呛咳。
    药师建议：患者

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肠内营养乳剂（商品名：瑞高），建议用肠内营养混悬液（商品名：能全力）1000 ml，鼻饲，qd，泵入速度从30 ml/h开始，逐渐增快。
    医师采纳药师建议，将肠内营养乳剂换为肠内营养混悬液。6天后患者生命体征平稳，腹泻完全控制。复查肝功、血氨正常，患者转出神经内科重症监护病房。
    药师分析：

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    总结：药源性腹泻
    该患者在重症监护病房中接受治疗的54天中，先后发生3次腹泻，均为药源性腹泻。
   

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。
    总之，当患者在治疗过程中发生腹泻时，临床医务人员应对患者的机体及所用药物进行综合分析、判断，找出根本原因，进行个体化治疗，不能不加分析地给予对症治疗（例如给予收敛药、止泻药等），以防延误病情。

建议自己先做一遍，和专家的答案比较，学习专家是如何做的！

第一次腹泻我就不知该怎么办了，丙戊酸钠的浓度有关？我的认真学习看看。

药源性腹泻，我们医院很少碰上，想看看楼主的分析，谢谢！

认真学习学习

我认为，第一次是果糖的药理作用，可减少或停用果糖
第二次是抗生素相关性腹泻
第三次是肠内营养不耐受或者说是加用含有膳食纤维的肠内营养有调节作用

同意7楼的看法

仔细看看，看看专家的答案

循证思维 临床思维  这需要想象