肾功能不全的病人是否该如此选择ACEI

今天发现一内科高血压病人，肾功能不全。CR：166   BUN：12.65.医生除了使用硝苯地平缓释片及纳催离缓释片外，刚开始也使用了2天的福辛普利，后来不知为什么又改用了贝那普利。我认为既然病人肾功能不全，由于贝那普利就90%经肾脏排泄，福辛普利只有50%经肾脏排泄，因此应该继续使用双通道排泄的福辛普利。不知道各位老师是否同意小弟的意见呢？

福辛普利作为第三代 A C E I 类制剂， 其具有独特的代偿性肝、肾双通道清除特征。
确实，福辛普利更加符合肾功能不全的患者。
注意先和医生沟通，看医生是出于什么考虑换药，如果医生有出于这原因以外的考虑，例如病人的不良反应、价格等方面的，那么看看是否合理；如果仅仅是凭感觉的换药的，可以用药物代谢动力学方面的资料来说服医生，选择更好的药物。

伴有肾功能减退的患者能否使用ACEI?
南方医科大学南方医院     侯凡凡

    慢性肾功能减退是心血管疾病(CVD)的高危因素,慢性肾脏病(CKD)患者的降压治疗必须兼顾肾脏保护(延缓或防止终末期肾衰竭)和心血管保护(降低CVD发病率和死亡率)。大量研究表明,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是目前证据最多的具有心、肾保护作用的药物。

    　　ACEI对早、中期肾功能减退患者具有肾脏保护作用

    　　1996年发表在《新英格兰医学杂志》的欧洲多中心研究——AIPRI研究证实,ACEI贝那普利(洛汀新)可降低血压,减少蛋白尿,对于多种原因所致早、中期肾功能减退患者具有肾脏保护作用,与安慰剂组相比,洛汀新组达到主要终点的危险降低53%(P<0.01)(图1),而不良反应发生率与安慰剂组无显著差异。AIPRI研究发表后,ACEI被广泛用于轻中度肾功能不全患者的降压治疗和肾脏保护。

    　　ACEI延缓晚期肾功能减退患者肾脏病变进展

    　　以往人们认为,肾功能减退的患者使用ACEI后,降压效果不理想,存在发生急性肾功能减退和高血钾的可能性。近年来的一些研究为ACEI在晚期肾功能减退患者中的应用提供了依据。

    　　REIN研究的事后分析显示,与常规治疗组相比,雷米普利组基线时肾小球滤过率(GFR)不同的患者终末期肾病(ESRD)发生率均显著降低,即使在基线GFR 为10~30 ml/(min·1.75m2)的晚期CKD患者中,雷米普利治疗组ESRD的发生率仍显著降低,导致治疗终止的严重不良反应在两组间也无显著差异。

    　　近期在《新英格兰医学杂志》发表的ESBARI研究进一步证实,贝那普利降低晚期肾功能减退患者发展至终末期肾衰竭危险。该研究由南方医科大学南方医院完成,在平均3.4年的随访中,洛汀新亚组达到主要终点的危险降低43%(P=0.005)(图2),尿蛋白降低52% (P<0.001),肾功能恶化速度降低24%(P=0.006),但两组的不良反应发生情况相似。洛汀新可降低晚期CKD患者发展至终末期肾衰的危险,且肾脏保护作用不依赖其降压作用。

    　　ESBARI研究结果为应用ACEI延缓晚期慢性肾病进展提供了证据。美国俄亥俄州立大学Hebert教授在对该研究的述评中提出:“现在应该是改变ACEI治疗慢性肾功能不全策略的时候了”。

    　　综上所述,循证医学证据证实,贝那普利对早、中期肾功能减退患者具有肾脏保护作用,并可延缓晚期非糖尿病肾功能减退患者的肾脏病变进展。贝那普利的肾脏保护作用不完全依赖其降压作用,这可能与其降蛋白尿作用有关。目前需进一步研究以明确ACEI能否用于晚期糖尿病肾病患者,以及晚期CKD患者应用ACEI的合适剂量。

原来贝那普利对肾脏还有保护作用。请问反老师福辛普利在肾保护作用方面可有相关资料吗？肾保护作用是否优于贝那普利？

原来贝那普利对肾脏还有保护作用。请问反老师福辛普利在肾保护作用方面可有相关资料吗？肾保护作用是否优于贝那普利？

CR：166 不是很严重,
贝那普利对肾脏保护作用比较强的

学习谢谢反老师

谢谢反老师