如何合理用药 经典案例

病例1
1999.6 姓名 ### 性别 男 年龄 49岁 病案号 ######

科别 ##

病情及会诊救治原因：

病人因腰、腹部胀痛伴恶心、呕吐一天急诊入院。24小时尿量少于300ml，查血生化：Cr 379μmol/L, BUN 14.6mmol/L, 尿常规RBC 7～8个/HP，肝功能ALT正常（<40u/L）。诊断为急性肾功能衰竭，经急救处理症状有所缓解，因考虑发病前有用药史（当日服去痛片2片，撒利痛2片，甲硝唑2片），要求药师会诊协助下一步治疗。

药师参与情况：

药师参与会诊后多次查房，直观病情得知病人有脂肪肝史，本次发病前20余天来每日有较大量的饮酒史，发病当日有用药史。经分析考虑认为本病例系严重的药物不良反应，因果关系明确。提出以下治疗建议：1）治疗用药从简，保护肾脏。2）根据病情结合药物的毒副作用，预测肝脏很可能将出现损害，建议严密观察下复查肝功能。3）采用静点谷胱甘肽等保护肝脏。

效 果：

药师协同临床医生，面对病人直接观察了解病情病史，进行ADR预测，病情发展证实药师的判断正确，经复查病人肝功能ALT由入院正常值29（u/L）逐步上升至123（u/L）。由于及时采用了有效药物保肝措施，应用谷胱甘肽等增加肝解毒酶活力，并经综合处置使得肝功能情况逐步好转（ALT下降至93u/L时病人要求出院治疗），避免了可能发生的严重肝损伤的不良反应后果。

病例3
2002.3 姓名 ### 性别 女 年龄 69 病案号 ######

科别 ###

病情及会诊救治原因：

病人主因Ⅱ型糖尿病，糖尿病足，高血压病Ⅲ期，双足趾溃烂1月，左足趾发黑3天，于2002.3.9入本院内分泌科治疗。入院后查尿糖（+++）；血糖8.96mmol/L；指血糖 9～16mmol/L；血常规：WBC 13.4×109/L, L 0.139, M 0.069, N 0.792。肝、肾功能正常，体温37℃～38℃之间。入院后经专科采用胰岛素调整血糖，锋派新（头孢哌酮/舒巴坦）抗感染，足部感染未控制且继续加重，如不迅速控制病情，病人将可能面临双下肢截肢的后果，故要求药师会诊协助治疗，并且提出病人经济条件困难，制定用药方案时应予考虑。

药师参与情况：

药师参加会诊，查房观察见病人双足背红肿，左侧二、三足趾皮肤发黑，破溃坏疽处有分泌物。病人精神尚好，主诉入院后足部感染加重。药师分析病人糖尿病史12年发展成糖尿病足，血糖控制差，本病例目前虽尚未获得感染病原学检查结果，但从病情及既往用药疗效观察分析，存在细菌混合感染问题，主要应加强针对阳性球菌及厌氧菌的抗感染治疗方案，而锋派新方案不适宜。鉴于病人足部感染较重、足趾骨有坏死，经济条件有限，药师建议停用原抗菌用药，调整为氯唑西林－头孢噻肟－甲硝唑联用方案，争取尽早控制感染以便转骨科行外科治疗。

效果：

用药方案被采用后（2002.3.15执行），疗效显著，双足背红肿消退，创面已基本无浓性分泌物，全身状态较好，经6天抗感染治疗，于2002.3.20转入骨科，只将一侧坏死趾骨切除，2002.4.3糖尿病足治愈出院。病人双下肢得以保存，而且采用此治疗方案每日为病人节省药品费用74元，仅为原治疗方案的53.40%。

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