病历分析

我院2009年7月份病历分析
为促进合理用药，提高医疗服务质量，降低药物不良反应的发生率，减缓耐药菌株的产生，现对我院7月份出院病历分析如下：
资料来源：我院病案室，随机抽取内五科、儿科、五官科、外一科、外四科各10份，共50份。
一：内五科10份，使用抗菌药物病历4份，抗菌药物使用率为40%。以头孢他啶为主，有3例为单联用药，1例为两联用药。专科用药以硝酸异山梨酯、辛伐他汀、肠溶阿司匹林、环磷腺苷、舒血宁等为主。存在的现象有：
1：使用抗菌药物时间过长，如：患者，女，69岁，病案号5899，2009年7月8日入院，冠心病、心绞痛，7月10日外一科会诊患有胆结石并胆囊炎，然后静滴头孢他啶q12h达11日，7月20日检验报告提示患者白细胞数目在正常值以下。据《新编药物学》，头孢菌素类有引起白细胞减少的不良反应。该患者自7月11日始体温均在正常范围内，病程记录也无感染迹象。
2：重复用药，如：，病案号6444，生脉针与参麦针同瓶滴注，二者均为中药注射剂，所含主要成分均为人参、麦冬，二者同时使用属于重复用药。
3：中药注射剂与其他药物混合滴注，如舒血宁与10%氯化钾、生脉与胰岛素等。中药注射剂有效成分复杂，易引起不良反应，宜单独使用。
二：儿科10份，使用抗菌药物病历8份，抗菌药物使用率为80%。以头孢哌酮钠／舒巴坦钠为主，有3例为两联用药，5例为单联用药，存在的现象有：
1：抗菌药物选用不当，如有3例新生儿患者，两例选用头孢哌酮钠／舒巴坦钠，一例选用头孢孟多酯。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，β -内酰胺类/-β内酰胺酶抑制剂不推荐使用于新生儿和早产儿，头孢孟多酯的使用说明书也提示不推荐使用于新生儿和早产儿。
2：抗菌药物每日给药次数不合理，如使用头孢孟多酯一日一次静滴给药，头孢孟多酯属时间依赖性抗菌药，且消除半衰期短，仅30～60份，时间依赖性抗菌药的抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，亦将每日剂量分多次给予，一日一次给药不能达到预期效果，
三：五官科10份，使用抗菌药物病历10份，抗菌药物使用率为100%。以头孢呋辛为主，有2例为两联用药，8例为单联用药，存在的现象有：
1：抗菌药物每日给药次数不合理，如使用头孢呋辛一日一次静滴给药，与头孢孟多酯相似，该药亦属时间依赖性抗菌药，消除半衰期约为1.3～1.7小时，亦一日多次给药。
2：超适应症用药，如患者，男，18岁，病案号9006350，2009年7月22日入院，左眼钝挫伤，入院后静滴灯盏花素针，该药适用于缺血性脑血管疾病，如脑供血不足、脑出血后遗症。亦用于冠心病、心绞痛等心血管疾病，该患者并无此适应症。
3：有过度医疗现象，水溶性维生素属肠外营养剂，适用于禁食或不能进食的患者，该药在五官科使用十分普遍，如上例及另一18岁头面外伤患者等。
四：外一科10份，使用抗菌药物病历10份，抗菌药物使用率为100%。以β-内酰胺类如头孢呋辛或头孢哌酮钠／舒巴坦钠与硝基咪唑类联合用药为主，有6例为两联用药，4例为单联用药，存在的现象有：
1：预防感染用药时间过长，如患者，男，7岁，病案号9006141，2009年7月16日入院，右侧腹股沟斜疝，于2009年7月17日在基础麻醉下行右斜疝高位结扎修补术，术后静滴青霉素针q12共三天。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁手术通常不需预防用抗菌药物，如需使用，在术前0.5～2小时内给药，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
2：个别病历存在维生素C与胰岛素同瓶滴注现象，前者在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，导致胰岛素失活。
五：外四科10份，使用抗菌药物病历10份，抗菌药物使用率为100%。以β-内酰胺类如头孢地秦或美洛西林与硝基咪唑类联合用药为主，有6例为两联用药，4例为单联用药，存在的现象有：
1：预防感染用药时间过长，如患者，男，64岁，病案号9006290，2009年7月21日入院，双下肢大隐静脉曲张于2009年7月22日在腰麻下行右下肢大隐静脉曲张高位加扎+电凝术，术后静滴头孢地秦bid预防感染共5天（前2天每次1.0g，,后3天每次0.5g）。该患者住院期间生命体征平稳，没有感染迹象，况且后3天每次0.5g为成人常用剂量的一半，达不到预期效果。
2：水溶性维生素与10%氯化钾针同瓶滴注，水溶性维生素水溶液稳定的PH值范围在4-6，浓度过高亦不稳定。电解质离子会加速其分解。电解质催化水溶性维生素氧化变色,当然还存在其他反应不一定颜色改变,但变成了其他无效成分。强电解质的加入可产生同离子效应、电位中和作用、盐析作用等，从而降低水溶性维生素有效成分的浓度，析出不溶性微粒。10%氯化钾针属强电解质，所以二者不宜同瓶滴注。如9005762。
六：总结
1：除内五科外，所抽查的科室抗菌药物使用比例均较高，整体比例已达84%。
   2：围手术期普遍存在术前未用抗菌药，术后用药过长的现象。
   3：个别使用抗菌药物选择不当。
   4：β-内酰胺类抗菌药bid给药，宜q8h或q12h给药。
   5：个别超适应症用药。
   6：存在不合理配伍现象：如重复用药、维生素C与胰岛素混合滴注、中药注射剂与其他药物混合滴注、水溶性维生素与10%氯化钾针混合滴注。
   7：存在有过度医疗现象。
附表1
各科使用抗菌药物比例
科别        抽取病历份数        使用抗菌药物病历份数        使用抗菌药物所占比例
内五科        10        4        40%
儿科        10        8        80%
五官科        10        10        100%
外一科        10        10        100%
外四科        10        10        100%
合计        50        42        84%

注 ：42份使用抗菌药物的病历中，有24例为单联用药，多占比例为57.14%。18例为两联用药。





附表2
各类药物所占比例
类别        具体药物        使用频次        所占比例
头孢菌素类        头孢他啶        100        20.79%        56.55%
        头孢呋辛        78        16.22%       
        头孢哌酮钠／舒巴坦钠        51        10.60%       
        头孢地秦        24        4.99%       
        头孢唑啉        16        3.33%       
        头孢孟多酯        3        0.62%       
青霉素类        美洛西林        62        12.89%        20.79%
        青霉素        30        6.24%       
        氨苄西林        8        1.66%       
硝基咪唑类        甲硝唑        41        8.52%        16.63%
        替硝唑        24        4.99%       
        奥硝唑        15        3.12%       
大环内酯类        阿奇霉素        5        1.04%        1.87%
        红霉素        4        0.83%       
喹诺酮类        氟罗沙星        6        1.25%        2.08%
        左氧氟沙星        4        0.83%       
抗病毒药        阿糖腺苷        10        2.08%        2.08%
合计        　        481        100.00%        100.00%

预防感染用药时间过长，如患者，男，7岁，病案号9006141，2009年7月16日入院，右侧腹股沟斜疝，于2009年7月17日在基础麻醉下行右斜疝高位结扎修补术，术后静滴青霉素针q12共三天。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁手术通常不需预防用抗菌药物，如需使用，在术前0.5～2小时内给药，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

有手术部位医院感染吗？

关键是奖惩兑现！