不合理用药分析及对策

liqiming1982 · 发表于 2009-8-11 10:41:02

正确选择药物，并合理使用药物，以保证用药安全和有效是今后临床药学的重要任务，为了解掌握医院临床用药现状及存在问题，推动合理用药工作的发展，提高医院合理用药的水平，笔者将医院门诊、住院两处的处方进行分析研究，总结出不合理用药的几大状况，同时进行分类。
　　1 临床不合理用药的分析
　　1．1 滥用或盲目应用抗生素
　　抗生素各科均广泛应用，使用率达70%以上，其中联用率高达40%，甚至出现二联、三联以上，最常见滥用为上呼吸道感染，入院给予2~3种抗生素治疗。
　　1．1．1 无指征的治疗用药这类不合理用药主要表现在普通感冒、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并细菌感染，无应用抗生素的指征下用药。抗生素不能控制病毒感染，对于病毒性肝炎患者反而增加肝脏负担。
　　1．1．2 无指征的预防应用包括未合并感染的预防用药和手术前后的预防用药，很多症状如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情况下，预防用药不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染和不良反应。手术前后的预防用药，在临床上比较普遍，正确的预防用药可防止术后感染的发生，还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的一些不良反应和二重感染。不合理的手术预防用药主要表现在手术后长时间使用抗菌药物预防感染，不附合《抗生素应用指南》的“分类选用、短程应用”的原则。
　　1．1．3 选药不合理对药物知识了解不全面，没有根据患者的具体情况与药物的适应证正确选用药物。如：治疗新生儿脐炎选用头孢噻肟钠，一般新生儿脐炎轻者选用阿莫西林胶囊口服，严重者选用氨苄西林或哌拉西林静滴，滥用第三代头孢菌素，不仅杀伤非致病菌，且使细菌为了适应环境而产生耐药性蔓延。
　　1．1．4 孕妇或哺乳期妇女使用禁忌药物孕妇、哺乳期妇女普通感冒使用利巴韦林以及维C银翘片，使用这些禁忌药物有可能导致致畸、致残等情况出现。
　　1．1．5 肝肾功能不全使用禁忌药物如肝功能不全者使用红霉素等大环内酯类、解热镇痛药类（阿司匹林、消炎痛等）、抗忧郁药类（阿米替林）、口服降血糖药类（优降糖、降糖灵等）、镇静催眠药（安定）以及使用肾毒性较大的第一代头孢菌素类，在这个问题上现象比较突出。
　　1．1．6 儿童使用喹诺酮类药物所有喹诺酮类药物均具有软骨毒素，能够损坏属于发育阶段儿童的关节软骨，在此喹诺酮类药物使用上，对于年龄上的划分没有完全明确，大体上以18岁为界，但处于这种药学界上的模糊概念上，笔者认为在18岁左右应尽量避免使用。
　　1．1．7 对于配伍输液选择不合理静脉滴注青霉素类等β-内酰胺抗生素宜用生理盐水（pH值4．7-7．0），而在pH值<4．5的5%或10%的葡萄糖，糖盐水（pH值为3．2~5．5）中易被催化分解。同时，在溶媒的选择上，根据不同类的药物，也有差别，对于β-内酰胺抗菌药一般溶媒在100 ml为宜，因为它属于速效杀菌剂，为时间依赖性，快速、多次使其细菌在有效的时间内被杀死。但大环内酯类如：红霉素、阿奇霉素以及氨基甙类抗生素，属于浓度依赖性，杀菌或抑菌的效果取决于其浓度，这就要求其药物在很短时间内达到体内杀菌或抑菌浓度，所以1次/d的足量给药是其最佳给药方式，临床上在其给药方式的选择上有许多是不令人满意的。经验性的给药方式已经不能适应当前临床药学的发展，对于药物的配伍上，不严格遵守其说明书，操作不规范，从而引起一些疑似药物不良反应的症状，如：发热、寒颤等热原反应，这增加了药学工作者对药物的正确判断。
　　1．1．8 不恰当的联用速效杀菌药物与速效抑菌药联用，如β-内酰胺抗生素+大环内酯类抗菌药，β-内酰胺抗生素属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌粘肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡，对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用，而大环内酯类抗生素、氯霉素、林可霉素，为速效抑菌药，抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱β-内酰胺抗生素的杀菌作用，但近来有报道，β-内酰胺抗生素+大环内酯二者在治疗非典型肺炎上有明显的作用，在这种情况下，笔者建议如果确实要联用，首先使用杀菌药，然后使用抑菌药，即在输液的前后顺序上要注意。
　　1．1．9 作用于同一受体的药物联用主要表现在β-内酰胺抗生素+头孢菌素类，罗红霉素+阿奇霉素；抗高血压药物：心痛定+非洛地平；解热镇痛药：消炎痛+布洛芬。
　　1．1．10 重复使用同类药物主要表现在溶栓、活血化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物或氨基酸制剂，如血栓患者使用维脑路通、血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫等两种以上的药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情况选择一种最多两种进行治疗。
　　1．1．11 使用药物剂量偏大或偏小剂量偏大主要表现在：医生在使用药物时不知道其药物剂量，或者是在用药时未对患者的生理、病理情况具体化（儿童、老人、肝肾功能不全、孕妇），老年人一般用药在成人的2/3~3/4为宜，儿童则应根据体质量、体面面积使用，如：甲钴胺片3次/d，一次20 mg，而甲钴胺每片0．5 mg，以此来服用，一次则要使用40片，完全超出剂量，这正是医生对药物剂量、规格的不熟悉的结果。剂量偏小如：阿莫西林胶囊，成人3次/d，一次0．25 g，药物浓度达不到有效血药浓度，从而起不到治疗的效果。
1．1．12 处方书写不规范处方不规范增加了调配与制剂的难度。比如：肾上腺素注射液与肾上腺色棕注射液，在字体上相差不大，但如果医生在大意的情况下，少写或多写一字，就是大相径庭的问题，类似的还有：血栓通与血塞通，头孢噻肟与头孢噻吩，心脑欣与心脑康，头孢克洛与头孢克肟。另外处方中出现商品名，处方乱写乱划，不写诊断，麻醉、精神药品不用专用处方等很多不符合《处方管理办法》的地方，这就要求调配与制剂方面更加仔细，更加有专业水平，从而适应其发展。同时，规范医生书写处方要正确。
　　1．1．13 用法不合理 ①服药时间不合理。某些药物如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素以及大多数胃药多潘立酮、维霉素等，还有部份降血糖药的吸收受胃内容物的影响，餐后服用使其吸收减少，血药浓度降低，故在餐前服用；②给药次数不合理。如：罗红霉素0．15 g，3次/d，但口服T1/2为8．4~15．5 h，故应为成人一次0．15 g，2次/d；氨氯地平5 mg，3次/d，因氨氯地平属于长效钙离子拮抗剂，故只需5 mg，qd。
　　2 不合理用药的原因 ①合理用药工作在医院还没摆到应用的位置，对这些工作尚不够重视，没有认识到抓合理用药是提高医疗质量的一个重要环节;②医生的药学知识和治疗经验有一定的局限性，经验性和习惯性用药比较普遍，对一些新药的药理、药效了解不深;③合理用药知识的宣传、学习还不够广泛和深入，信息系统不健全。使医生对药物治疗中出现的不良反应及其它有价值的信息不能及时交流，造成不合理用药现象长期得不到纠正。
　　3 不合理用药的对策
　　针对存在上述不合理应用的原因，组织并成立一个临床药学科室，已经势在必行。临床药学是一个新兴的课题，它涉及到临床药理学、时辰药理学、遗传药理学、分子药理学、诊断学，对医院确是一个挑战，但它确实是今后医院药学发展的方向。当前医院药学正面临着一个转型阶段，制剂已不再是医院药学发展的方向，而是向临床药学发展。功能性的转变，迫使医院要适应其发展，迎接挑战。医院可采取的对策有：①加强宣传学习，搞好专业培训。加大合理用药知识宣传和人员培训的力度，定期举办合理用药相关方面的学习班；②编印医院临床合理用药知识专刊-《药物通讯》，交流和报道各种临床药学在关的信息，同时整理出卫生部要求的二级以上医院必须编制的属于自己医院的处方集；③开设门诊药物咨询窗口，给患者提供药物方面的信息，解答患者提出的问题，保证患者安全有效的用药；④处方抽查与审核、评价。在门诊、住院药房不定期随机抽取一定数量的处方，进行分析。同时写出分析报告，登在《药物通讯》上;⑤如果有条件的话，可以做一些药物的血药浓度的监测，这些药物主要是有效血药浓度与中毒量相接近的药物，如：地高辛;⑥在有条件的情况下，使用抗菌药物做药敏试验，做到有的放矢，从而减少抗菌药物的盲目滥用;⑦与临床进行沟通，查阅病历，对新药进行有效的临床监督与观查。转贴于中国

小胡药师 · 发表于 2009-8-11 22:28:32

谢谢分享，很全面！

mycylzd · 发表于 2009-8-11 23:52:33

1．1．4 孕妇或哺乳期妇女使用禁忌药物孕妇、哺乳期妇女普通感冒使用利巴韦林以及维C银翘片，使用这些禁忌药物有可能导致致畸、致残等情况出现。

维C银翘片含西药成分马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚、维生素C。说明书示孕妇及哺乳期妇女慎用。中药成分笔者未知。说“禁忌药物”是否过头了？

mycylzd · 发表于 2009-8-11 23:54:55

1．1．7 对于配伍输液选择不合理静脉滴注青霉素类等β-内酰胺抗生素宜用生理盐水（pH值4．7-7．0），而在pH值<4．5的5%或10%的葡萄糖，糖盐水（pH值为3．2~5．5）中易被催化分解。同时，在溶媒的选择上，根据不同类的药物，也有差别，对于β-内酰胺抗菌药一般溶媒在100 ml为宜，因为它属于速效杀菌剂，为时间依赖性，快速、多次使其细菌在有效的时间内被杀死。但大环内酯类如：红霉素、阿奇霉素以及氨基甙类抗生素，属于浓度依赖性，杀菌或抑菌的效果取决于其浓度，这就要求其药物在很短时间内达到体内杀菌或抑菌浓度，所以1次/d的足量给药是其最佳给药方式，临床上在其给药方式的选择上有许多是不令人满意的。经验性的给药方式已经不能适应当前临床药学的发展，对于药物的配伍上，不严格遵守其说明书，操作不规范，从而引起一些疑似药物不良反应的症状，如：发热、寒颤等热原反应，这增加了药学工作者对药物的正确判断。

大环内酯类为时间依赖性抗菌药

hhfafa · 发表于 2009-8-12 10:28:19

“笔者建议如果确实要联用，首先使用杀菌药，然后使用抑菌药，即在输液的前后顺序上要注意.”。但若怀疑细菌产生生物被膜，则应先用阿奇霉素，再用B－内酰胺类

若谷 · 发表于 2009-8-22 15:46:35

感谢楼主分享，学习了。

肖药师 · 发表于 2009-8-26 21:10:18

学习了，谢谢。

理药事 · 发表于 2009-8-27 08:28:39

感谢楼主分享，学习了。

石头记 · 发表于 2009-8-27 10:16:24

感谢楼主分享，学习了。

小隐 · 发表于 2009-8-28 09:52:01

,有道理.很好的归纳资料

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