社区获得性MRSA感染抗生素治疗选择

由于目前对红霉素和链霉素耐药的MRSA菌株增多,IDSA推荐,经验性抗生素治疗应覆盖耐药株,如果患者为重度金葡菌感染,则应使用治疗耐药金葡菌的药物。治疗MRSA的抗菌药包括奎奴普丁/达福普汀、氯霉素、米诺环素、利福平、磺胺甲嘧啶、某些喹诺酮、磷霉素和克林霉素等。专门用于MRSA的药物,如万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替加环素等均为美国食品与药品管理局(FDA)批准。一些新药,如dalbavancin和telavancin也正处于等待批准和研发过程之中。

    　　万古霉素 长期以来,万古霉素都被作为治疗MRSA的金标准,但随着其在临床的过度使用,也带来了细菌耐药。美国CDC颁布的预防医院成年人万古霉素耐药的12步骤建议,迫使临床医生减少了万古霉素的使用。此外,万古霉素组织穿透力较低,而一些新的制剂,如利奈唑胺,达托霉素,替加环素,dalbavancin等对于骨、皮肤水疱和肌肉等有更好的渗透性,并在临床取得了较好的疗效。

    　　恶唑烷酮类 利奈唑胺是恶唑烷酮类第一个药物,尤其适用于复杂的皮肤与软组织感染(cSSSIs)。利奈唑胺对骨组织穿透力为60%,肌肉组织94%,相比之下,万古霉素对骨组织和肌肉组织的穿透力要低得多,仅为7%~13%和9%~30%。利奈唑胺还具有很好的水疱穿透力。

    　　到目前为止,关于SSSI最大的一项临床试验证实,利奈唑胺组临床治愈率为94.4%,万古霉素组为90.4%。在确诊MRSA患者中,利奈唑胺组治愈率为94%,万古霉素组为83.6%。利奈唑胺组的微生物学根除率为88.6%,万古霉素组为66.9%(P<0.0001)。

    　　在一项HA-MRSA双盲研究中,利奈唑胺组中59%的患者获得临床治愈,万古霉素组为35.5%(P<0.01);利奈唑胺组生存率为80%,万古霉素组为63.5%(P=0.03%);利奈唑胺组的口服生物利用度为100%,与万古霉素相比,可缩短住院时间和静脉用药时间。利奈唑胺耐药主要发生于肠球菌感染患者。曾有学者报告,应用利奈唑胺后,患者出现贫血、白细胞减少、全血细胞减少、血小板减少等骨髓抑制现象,但停药后血象指标恢复正常。

    　　达托霉素 为环酯肽类抗生素,有其独特的作用机制。达托霉素自发获得性耐药的病例极为罕见,其确切的耐药机制至今尚未明确。在一项多国双盲试验中,达托霉素与传统抗生素(万古霉素或耐酶青霉素)对比治疗cSSSIs,结果显示,临床成功率为83.4%~84.7%。对于确诊MRSA患者,临床成功率为75%,对照组为69.4%,副反应的发生在各组无显著性差异。应该注意的是,在应用达托霉素的患者中,应进行肌痛和肌力的检测,并每周监测肌酶水平。

    　　替加环素 是第一个用于临床的新一代甘氨酞四环素类抗生素,它是一类广谱抗生素,可治疗革兰阳性、革兰阴性菌和厌氧菌感染。由于结构改造,甘氨酞四环素的抗菌药物活性优于四环素,不受β内酰胺酶和超广谱β内酰胺酶影响,特别是对临床上的多重耐药菌,如MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)等均有效。临床实验证明,替加环素对治疗复杂腹腔感染和皮肤感染有良好的效果。

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