我院：“CHA患者安全目标（2009）”提高用药安全实施要求及考核办法

四川何药师 · 发表于 2009-7-31 08:17:28

“CHA患者安全目标（2009）”提高用药安全实施要求及考核办法
1、药品管理
⑴医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。
检查各项药品管理制度及管理规范是否健全。
药剂科医务科护理部
⑵诊疗区药柜内的药品管理：对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实。
①检查病房药品在存放（分类定位、贮存条件、效期登记、药柜加锁）、使用（批次、规格）、限额、定期核查（是否变质、药品效期、储存条件）等方面，是否有严格的管理规范。
②检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况。（相关记录）
药剂科医务科护理部
⑶依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。
检查毒、剧、麻醉类药品的管理（六专管理）、登记（7项记录）及核查（基数，账方物是否符合）情况。
保卫科、护理部、药剂科
⑷高浓度电解质制剂(氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。
①检查高危药品是否单独存放。
②检查各类高危药品是否有醍目标识。
药剂科护理部
⑸注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识
①检查注射药、内服药与外用药是否分开放置。
②检查上述药品是否有醒目标识。
药剂科护理部
2、准确核对用药医嘱，所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
⑴各医院应建立健全医嘱查对制度。
检查制度是否健全。
护理部
⑵在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。
检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错误。（用药查对及执行用药以确认签名为依据）
检查门诊药房、急诊药房处方药师是否实行双人复核（值班时间值班药师再次复核并签字，均以签名为依据）
                                                         医务科、护理部
3、安全配伍（25分）
⑴各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。
检查是否放置用药配伍禁忌表。
护理部
⑵开通HIS系统的医院（重点为三级医院），在HIS系统中应嵌入合理用药管理的系统。
检查医院HIS系统中是否设有合理用药管理的系统，临床医师、护士在工作中是否得到有效使用。
检查药学部门是否对合理用药管理系统的数据进行定期维护。
医务科、药剂科  计算机室
⑶医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全。
检查检查医生开具处方的药物是否存在配伍禁忌。
检查药师是否履行审方制度，对存在配伍禁忌的处方进行干预。
医务科
⑷护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。
检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱。
护理部
4、重点药品管理
⑴各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓。（重点是心血管系统药物，细胞毒化药物等）
①检查各医院是否对需要重点观察的药物，进行明确规定。
②检查是否建立有需要重点观察的药物种类及名称。
③抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况。
      医务科药剂科护理部
⑵各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。
①检查是否建立重点药物观察制度。
②检查是否建立重点药物观察程序。
医务科护理部
③医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执行。
抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况。
                                                   医务科药剂科护理部
5、用药观察指导
临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。
⑴临床药师有工作制度与岗位职责，工作日志，药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导，并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法。
①抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务，有无工作日志。
②抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法。
药剂科医务科
⑵临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应。
①查阅病历，检查药师是否参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见。
②检查是否有药师工作日志或药历。
药剂科
⑶有误用风险的药品管理制度/规范。
检查是否建立误用风险药品（存在潜在危险性的药品，如药理作用相反的药品）的报告制度和处置程序。
医务科
6、输注药物管理
输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施。
⑴各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度
①检查各项制度是否健全。
②输注药物配制环境符合要求。
      药剂科医务科护理部
⑵护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。
检查护理人员对上述制度的执行情况。
检查输液溶媒选择、配液浓度、滴注速度，给药顺序是否符合要求。
护理部
7、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
⑴检查医院管理制度。
⑵检查制度落实情况，尤其是药物不良反应报告情况。
                                                         医务科药剂科
8、合理使用抗菌药物。
⑴检查医院是否制定有抗菌药物管理制度。
⑵检查制度落实情况，Ⅰ类切口手术预防用药为检查重点。
(3)检查药剂科每季度是否对临床抗菌素药物应用合理性、围手术期预防性使用抗菌素药物情况进行分析评价与干预。
（4）检查对细菌耐药率超标的药品是否建立有预警机制，并采取相应的干预措施。
医务科药剂科