1例高血压合并高尿酸血症、糖尿病的用药分析

案例介绍

患者xxx，女，85岁，以“反复口干多饮1年，加重伴腰痛1周”为主诉收入院。有高血压病病史20余年，最高血压200/？mmHg，长期口服坎地沙坦、美托洛尔等降压治疗，血压控制尚可。入院诊断：1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变；2.腰痛查因；3.高血压病3级 极高危；4.亚临床甲减；5.高尿酸血症。

入院时查体BP 130/82 mmHg，双脚轻度水肿，予以口服氢氯噻嗪片（12.5mg qd）利尿消肿，并予以缬沙坦分散片(80mg qd)+酒石酸美托洛尔控释片(25mg qd)降血压，胰岛素泵降糖等治疗。入院后予以完善相关检查：血尿酸598.8↑umol/L，入院前几天患者诉偶有头晕疼痛，监测血压出现反复波动，范围在102-169/82-98mmHg，血糖也控制欠佳，餐后血糖波动于5.5-16.4mmol/L。

用药一周后患者复查血尿酸633.9↑umol/L，药师查房时了解到患者既往血压控制良好，近2个月左右有高尿酸血症病史，血压偶有波动，未关注，也未用药控制，故建议临床医生调整停用氢氯噻嗪片并加用苯溴马隆胶囊（50mg qd）降尿酸、碳酸氢钠（1g，tid）碱化尿液等治疗。10月22号患者复查血尿酸433.9↑umol/L，血糖、血压逐步稳定在正常范围内。

案例分析

氢氯噻嗪可使糖耐量降低、血糖、尿糖升高，可能与抑制胰岛素释放有关，2013年《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》提到，氢氯噻嗪可使尿酸升高，对于需要服用利尿剂合并高尿酸血症患者应避免使用噻嗪类利尿剂，建议可改用其他利尿剂（呋塞米），同时予以碳酸氢钠（1g，tid）碱化尿液，保持每日尿量在2000ml以上。

患者入院以来未使用降尿酸药物，2013年中华医学会内分泌学分会《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》建议对于高尿酸血症（HUA）合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点女性分别为SUA<360μmol/L，SUA>360 μmol/L（女性）。SUA是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。患者当前三联使用降压药（噻嗪类利尿剂也有降压作用）血压仍有波动，不排除与尿酸升高有关，建议加用降尿酸药物（患者当前肌酐93.6↑umol/L，肌酐清除率约为39.11 ml/min；苯溴马隆推荐剂量为25～100mg/d，适用于Ccr>20ml/min的肾功能不全的痛风和高尿酸血症患者使用），必要时再考虑联用其他降压药，可优先使用氯沙坦、氨氯地平等在降压的同时有不同程度地降低尿酸作用的药物。

药师建议

临床药师不仅要关注患者的用药指征，更要关注选药的适宜性，该患者虽有氢氯噻嗪的用药指征（既有高血压，又有水肿），但是该患者糖尿病合并高血压病、高尿酸血症，而该药不仅可使糖耐量降低、血糖、尿糖升高，还可使尿酸升高，从而影响高血压患者的血压控制，建议此类患者应避免选用噻嗪类利尿剂，必要时改用其他利尿剂（呋塞米等）。

来源：药师360，如需转载，请注明出处。

高尿酸、痛风的患者尽量不要用。

患者起初三联降压血压波动。停用氢氯噻嗪后尿素、血压降至正常，考虑血压波动于高尿酸有关有文献支持么

胰岛素泵降糖，血糖也控制欠佳，餐后血糖波动于5.5-16.4mmol/L，可能吗？作者结论：口服氢氯噻嗪片（12.5mg qd）引起，氢氯噻嗪可使糖耐量降低、血糖、尿糖升高，可能与抑制胰岛素释放有关。注意作者说是“可能”，胰岛素泵恒速降糖，没办法对抗口服氢氯噻嗪片（12.5mg qd）引起血糖变化可能吗？

尿酸升高同样存在复杂因素，饮食控制，在尿酸的治疗中作用巨大；如果不控制饮食，再怎么使用降尿酸药也无济于事。如果患者住院未饮食控制同样可能存在饮食引起患者的尿酸波动。

氢氯噻嗪对糖尿病人的血糖是有影响的，可选的降压药很多，为何选这个。尿酸高可以由于饮食引起，但是此病人已经85岁，高尿酸饮食从何而来？即使考虑饮食因素，但是排尿酸药物也得跟进。此药师考虑很妥当。方法也得当。很好的履行了自己的职责。

学习了，谢谢

学习了，谢谢！

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氢氯噻嗪对尿酸盒血糖有影响。

氯沙坦、氨氯地平等在降压的同时有不同程度地降低尿酸作用的药物。