《中国医药报》刊登版主“紫薇”的文章：降压治疗不合理用药分析

降压治疗不合理用药分析（一）

药物选用不恰当

□黎春辉

来源：http://www.cnpharm.com/site1/zgyyb/html/2009-07/14/content_24559.htm

　　典型病例1：男性患者，65岁，就诊时血压180/115毫米汞柱，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩尔/升，尿常规蛋白(+)，尿酸410微摩尔/升，低密度脂蛋白3.1毫摩尔/升。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50千克/米2。医生开具处方：美托洛尔25毫克，口服，每日两次；氢氯噻嗪25毫克，口服，每日两次。

　　用药后患者血压控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩尔/升，尿酸460毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.40毫摩尔/升，均有升高。

　　用药分析：(1)β-受体阻滞剂美托洛尔、利尿剂氢氯噻嗪，两者均能影响糖、脂代射以及诱发高尿酸血症，联用后会引起血糖、血脂升高及高尿酸血症、肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎用β受体阻滞剂与利尿剂。β受体阻滞剂对老年高血压疗效较差，在2009年版加拿大高血压指南中明确指出，若无强制性适应证，β受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。在此应停用β受体阻滞剂，首先选择噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、长效钙离子拮抗剂（CCB）。

　　(2)对于此类高危患者，应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物，疗效可维持24小时。它既可减轻左心室肥厚，保护心、肾和减少蛋白尿，不影响对糖、脂代谢，同时又能改善胰岛素敏感性，延缓糖耐量异常向糖尿病发展。对此患者，宜首选该类药物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一举多得，即降血压、降尿酸、护心、改善左室重构、减少蛋白尿。

　　(3)噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格掌握使用剂量。在此，氢氯噻嗪应改用小剂量12.5毫克/天。小剂量（小于25毫克/天），对糖脂代谢无影响。由于氯沙坦降压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降压效果可翻倍。

　　(4)可合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20毫克，口服，每天两次。3药联合使用，将血压控制在130/80毫米汞柱。

　　(5)极高危患者可合用阿司匹林，以协同预防心脑血管病。

　　(6)还应该应用他汀类药物辛代他汀10毫克，每晚1次，以降低血脂。

　　(7)同时控制血糖，戒烟限酒，低盐饮食，减肥控制体重到达标状态。

　　典型病例2：男性患者，68岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。医嘱：地高辛0.125毫克，口服，每日1次；美托洛尔50毫克，口服，每日两次；双氢克尿噻12.5毫克，口服，每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重。

　　用药分析：(1)β受体阻滞剂在心衰治疗中应从低剂量开始，美托洛尔从6.25毫克、12.5毫克开始，每隔2~4周将剂量加倍，直至最大耐受剂量，不应一开始就用大剂量。

　　(2)该患者为老年心衰、COPD患者，静息状态下呼吸困难，伴充血体征，血流动力学不稳定。由于β受体阻滞的作用，可使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，因此此时β受体阻滞剂不宜应用。

　　(3)高血压并发心衰患者的治疗以ACEI为首选，单用或与利尿剂和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。由于ARB对RAS阻滞更完全且不产生缓激肽，而无咳嗽副作用，对COPD患者有利，此时宜选用ARB类药，停用美托洛尔，改用缬沙坦80毫克，口服，每日1次，同时采用积极改善通气，扩张支气管等对症处理。

　　典型病例3：女性患者，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100毫米汞柱，蛋白尿(+)，尿素氮15.6毫摩尔/升，尿酸440微摩尔/升，肌酐350微摩尔/升。医嘱：美托洛尔50毫克，口服，每日两次；厄贝沙坦150毫克，口服，每日1次；呋噻米片20毫克，口服，每日两次。尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍处于150~160/90~95毫米汞柱，控制不理想。

　　用药分析：(1)对发生肾衰/蛋白尿的患者应首选ACEI、ARB、袢利尿剂。在患者肾功能处于较低水平时可应用袢利尿剂呋噻米；ARB类药物厄贝沙坦，其75%经肝排泄，具降压、保护肾功能、除蛋白尿的功用，且对肾功能影响少。此处该两药选药合理。

　　(2)美托洛尔为β受体阻滞剂，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，增加心脏后负荷，减少肾血流灌注及对糖、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。

　　(3)建议停用美托洛尔，改用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平5毫克，每日1次或α、β受体阻滞剂卡维地洛治疗。

　　钙离子拮抗剂扩张外周血管强，降压确切，可减少肾钙化和肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态，并阻止钙离子进入肾细胞导致的损害，还可减少血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素对肾的损害。由于左旋氨氯地平半衰期长，起效较慢，开始可用尼群地平10毫克，每日3次，加强降压，待患者血压下降至140/85毫米汞柱后改长效的左旋氨氯地平。

　　卡维地洛为α、β受体阻滞剂，不仅阻断β1、β2受体，同时也阻断α1受体，克服了传统β受体阻断药对心肾及糖脂代谢的不良效应，作用时间持久，在有效降压的同时还能维持肾血流量，减少蛋白尿，对肾脏有保持作用。

　　调整用药1周后患者血压控制在130/80毫米汞柱，肾功能也有所改善。

降压治疗不合理用药分析（二）
药物联用不恰当

　　□黎春辉

　　联用导致疗效降低

　　典型病例1：男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。

　　医嘱：奥美拉唑20毫克，口服，每日两次；硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。患者用药后血压波动，控制不好。

　　用药分析：奥美拉唑可强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境，而缓控释制剂一般受pH值影响较大。奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用，因此造成患者血压出现波动，控制不好。

　　建议停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110毫克，每天4次治疗。

　　换药两天后患者血压控制平稳。

　　典型病例2：女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100毫米汞柱。诊断为风湿性关节炎，高血压。

　　医嘱：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降压；布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次，用以抗风湿。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。

　　用药分析：布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的降压作用。

　　其他降压药，β受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。

　　此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。

　　联用导致药物副作用增加

　　典型病例1：女性患者，68岁，因高血压，心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片20毫克，每日两次。后出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出现恶心呕吐，心律失常。

　　用药分析：硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%~45%。地高辛主要以原形从尿排出，两药联用会影响地高辛的肾排出，且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8微克/升以上就有10%的患者可出现心律失常等中毒症状。

　　两药合用时应监测地高辛的血药浓度，一旦接近中毒浓度时应立即停药；联用时还需减少地高辛用量。也有人认为先服硝苯地平，隔两小时后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊乱。

　　硝苯地平为短效制剂，降压不平稳，可致心率加快，对心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制剂。

　　典型病例2：女性患者，38岁，慢性肾炎，高血压。

　　医嘱：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺内酯20毫克，口服，每日两次。用药5天后，患者出现下肢软弱无力，心悸。检查血钾为5.8毫摩尔/升（正常值为3.5~5.5毫摩尔/升）。

　　用药分析：ACEI卡托普利因对肾有保护作用，优先用于肾病患者高血压的治疗，但其在应用中会使血钾升高。

　　螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，特别是在肾功能不好的情况下联用易使患者出现严重高血钾，应引起高度注意。

　　建议停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况可选用噻嗪类或袢利尿剂。

　　不合理的中西药物联用

　　典型病例：男性患者，71岁，因患高血压，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲达帕胺2.5毫克，口服，每天1次。用药能平稳控制血压。此次因感冒咳嗽入院，医嘱予以康泰克1粒，口服，每天两次；克咳胶囊两粒，每天3次。用药后，患者出现头昏头痛，测血压为180/105毫米汞柱。

　　用药分析：克咳胶囊中含麻黄、甘草；康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄、麻黄碱具拟肾上腺作用，甘草具类固醇激素样作用，两药联用使肾上腺素内分泌活性增强、血管收缩、血压升高。

　　建议立即停用康泰克、克咳胶囊，服用不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合剂止咳。

降压治疗不合理用药分析（三）
用药方法不当

　　重复给药

　　典型病例：男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。

　　医嘱：硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；缬沙坦80毫克，口服，每日1次。

　　用药分析：在上述用药中，硝苯地平缓释片属于钙离子拮抗剂，降压作用强，发挥作用快，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物卡托普利/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物缬沙坦联用，能弥补后者降压温和、起效缓慢的弱点，可作为高血压合并糖尿病时基础治疗及联合药物治疗时使用。另外，钙离子拮抗剂还具有抗动脉粥样硬化作用。

　　ACEI和ARB联合应用，在降低蛋白尿或延缓肾功能损害进展方面具有优势。以药物作用在肾素-血管紧张素系统(RAS)的环节上看，两者可能具有互补作用。对于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用。但是，ONTARGET研究显示，与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低，但并不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）。因此，基于现有的循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生。

　　该患者无糖尿病肾病，蛋白尿仅(+)，因此，卡托普利和缬纱坦联用没必要，用其一即可。

　　用药方法不正确

　　典型病例1：男性患者，49岁，高血压。

　　医嘱：将20毫克硝苯地平缓释片掰开，分成10毫克，口服，3次/日。

　　用药分析：硝苯地平缓释制剂掰开给药，会破坏药物的缓释结构，使药物失去缓释作用，造成瞬间药物浓度增高，作用时间缩短，从而导致血压波动，对治疗不利。

　　缓释制剂为长效制剂，作用维持有效血药浓度可达12小时，每天两次给药即可；同时应告知患者可以选用10毫克的缓释片。

　　典型病例2：女性患者，62岁，高血压。

　　医嘱：左旋氨氟地平2.5毫克，口服，每日两次

　　用药分析：左旋氨氟地平半衰期长达45小时，为长效制剂，每天1次足以维持有效血药浓度。如单剂量疗效不佳，可予以5毫克，口服每天1次，或2.5毫克，口服，每日1次，并联用ACEI/ARB制剂。

　　特殊人群使用不当

　　典型病例：女性患者，29岁，妊娠4+月时，出现高血压。

　　医嘱：贝那普利5毫克，口服，每日1次；氢氯噻嗪12.5毫克，口服，每日1次。

　　用药分析：对妊娠高血压，使用ACEI/ARB类药物，有可能造成胎儿发育受损、畸胎甚至死亡。噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。这两类药在妊娠期禁用。

　　《2007年欧洲高血压指南》提出，对妊娠妇女高血压，推荐使用长效钙通道阻滞剂治疗，此患者可使用左旋氨氯地平2.5毫克，口服，每日1次。

　　

　　编后：连续三期的关于降压治疗用药不当的系列文章，分析了临床上的一些常见病例，总结出几大常见误区，值得我们临床药师和医师们借鉴。通过这些病例分析，我们知道，药师应该积极参与临床，利用药学信息优势，进行全程药学监护；通过用药干涉及用药分析，能及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药。同时，药师也应与医师通力协作，相互学习，相互促进，不断积累经验，以促进抗高血压药物的合理使用，确保临床用药安全有效。

希望能看到电子版的

学习了！谢谢！

降压治疗不合理用药分析

恭喜紫薇斑竹了。不过有个小疑问：紫薇版主难道是男生？怎么名字是黎春辉？

好东西,谢谢了

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