消化科常见不合理用药实例分析

消化科常见不合理用药实例分析（3）
几种特殊病情用药注意事项
首都医科大学附属北京天坛医院药剂科     刘腾


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    前两期的文章分别对抑酸剂、抗生素与消化科其他药物联合应用的临床实例进行分析，提出其中存在的问题和注意事项。本期文章将继续从实例中分析消化科几种特殊病情治疗用药的问题。

    相互作用：西沙必利+抗抑郁药

    病例 患者，女，48岁，腹泻和便秘多年，交替反复发生，每日多次大量黏液稀便，常伴有腹胀、腹疼和烧心感。诊断为肠易激综合征。

    用药：阿米替林（20 mg，qn）+西沙必利（10 mg，tid）+乳果糖口服溶液（15 ml，prn）+乳酸菌素片（1.2 g，tid）。

    肠道易激综合征患者多有胃肠道动力学和精神方面的异常，同时接受促胃肠动力药和抗抑郁治疗较为常见。

    西沙必利是一种全胃肠动力药，能选择性作用于胃肠壁5羟色胺（5-HT）4受体，刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。

    抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多塞平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。近年来，临床上应用较多的帕罗西汀和氟西汀，是选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。这两类抗抑郁药均会影响西沙必利的药物作用。

    此外，西沙必利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶P450同工酶，故两类药物合用会增强药物对肝脏的毒性。

    选择使用：促动力药用于胃黏膜脱垂症

    病例 患者，男，45岁，腹部剧痛，伴恶心呕吐入院，胃镜示胃黏膜脱垂，X线钡餐检查可见到龛影，诊断为胃黏膜脱垂症。

    用药：法莫替丁（20 mg，bid）+铝碳酸镁咀嚼片（1.0 g，tid）+多潘立酮（10 mg，tid）。

    胃黏膜脱垂症包括跨幽门性胃黏膜脱垂（胃-十二指肠脱垂）和逆行性胃黏膜脱垂（胃-食管脱垂）两种类型，临床表现为不同程度的上腹痛、饱胀、嗳气、恶心、呕吐等症状。应用促动力药治疗胃黏膜脱垂症，首先须确诊究竟属哪种类型。

    临床上常用的促动力药有甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮和枸橼酸莫沙必利等。若为胃-十二指肠脱垂，不宜用促动力药，以免加重症状，但对胃-食管黏膜脱垂者可应用促动力药，而不宜用解痉药。同时应注意，促动力药与解痉药的作用相反，不能同时应用。

    未必适当：解痉药治疗胸骨后疼痛

    胃食管反流病患者因反流物刺激食管引起食管痉挛，可造成胸骨后疼痛。正常人静息状态下，下食管括约肌保持张力性收缩（高于胃内压），从而阻止胃内容物反流入食管。阿托品、氢溴酸山莨菪碱（654-2）等是临床常用的抗胆碱能解痉药，其虽然能减少胃酸分泌，解痉止痛，但同时减弱食管体和胃的蠕动，松弛下食管括约肌，使胃排空延迟，导致胃潴留，增加胃食管反流。因此，解痉药对缓解胃食管反流病病情不利。

    此外，三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂和地西泮等也可降低下食管括约肌张力，临床上应注意避免与解痉药合用。

    慎重选择：胰腺炎预防感染用药

    病例 患者，男，36岁，进食脂餐并大量饮酒后左上腹持续性剧痛，伴呕吐胃内容物，诊断为急性重症胰腺炎。

    用药：乌司他丁（10万IU，tid）+生长抑素（6 mg/d，250 μg/h）+泮托拉唑钠（40 mg，bid）+头孢呋辛钠（0.5 g，bid）。

    重症胰腺炎患者的胰腺感染率达40%～70%，其中结肠的细菌移位是胰腺感染的主要污染源，包括革兰阴性细菌、厌氧菌和真菌。这要求在选用抗生素时，一定要具有广谱抗菌活性、覆盖肠道菌群且能通过血-胰屏障的抗生素。

    临床研究表明，亚胺培南对所有革兰阴性或阳性细菌和厌氧菌均有强力抑菌活性，被推荐为治疗胰腺感染的首选方案之一。喹诺酮类抗生素在坏死的胰液或胰腺组织中能达到最低抑菌浓度，但对厌氧菌的抗菌活性不强，故治疗胰腺感染应与甲硝唑合用。第一、第二代头孢菌素和氨基糖苷类抗生素在胰腺组织或胰液中的浓度不够高，其对治疗和预防胰腺感染无用。

    （全文完）

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