儿童药物滥用更易引发药源性疾病

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儿童药物滥用更易引发药源性疾病


　　□范小平  高岩

　　小儿（特别是新生儿和婴幼儿）的各种器官和生理功能不健全，肝脏对药物的解毒作用及肾脏对药物的排泄能力低下，肝酶系统及血脑屏障发育尚未完善，药动学和药效学特点与成人不同，对药物的不良反应不敏感，主诉不明确，容易造成医生判断失误或漏诊，因而易引发药源性疾病，而如果滥用药物则更易引发药源性疾病。

　　滥用抗菌药

　　目前抗菌药的滥用问题非常普遍。首先，病原体不明确的滥用现象非常普遍，对非细菌感染性疾病，如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般感冒发热患儿，不究其因，先用抗菌药。据统计，在治疗上呼吸道感染或普通感冒时，使用抗菌药者高达99％。90年代统计，我国已有180万聋哑儿童，60％以上是由于不合理用药所致，并以每年2万~4万递增，主要原因是抗菌药致聋，其中氨基糖苷类(包括庆大霉素、卡那霉素等)占80％。另外，对儿科的感染性腹泻，也存在不恰当地用抗菌药治疗的情况，事实上婴幼儿感染性腹泻62．8％~63．4％为轮状病毒和肠产毒性大肠杆菌感染，使用抗菌药既不能缩短病程，也不能减轻腹泻症状，相反导致了耐药菌株和二重感染的产生。

　　喹诺酮类抗菌药进入我国仅仅20多年，耐药率已达60％~70％，而且该类药物可引起幼年狗及其他哺乳动物的骨关节（特别是负重关节）的软骨组织损伤。美国医学文献已明确提示：18岁以下的患者，妊娠、哺乳妇女不作推荐；国内的某些专著和药品说明书中也同样提示禁用于幼儿或未成年人。然而，我国临床的实际情况是18岁以下的患儿及孕妇中使用较为普遍，且用量偏大。

　　此外，给新生儿应用氯霉素极不恰当，由于新生儿肝酶系统发育不完善，葡萄糖醛酸的结合力差以及肾脏排泄功能低下使氯霉素在体内蓄积，出现呕吐、厌食、腹胀、面色苍白、发绀、血管性虚脱，以及循环、呼吸衰竭等灰婴综合征。此外，新生儿体表面积相对较大，皮肤角化层薄，局部用药过多或用药时间过久易致毒性作用。如新生儿局部应用新霉素滴耳液过多或过久可致耳聋。

　　滥用解热镇痛药

　　新生儿使用含阿司匹林的制剂时，由于新生儿胃内酸度低，胃排空迟缓，药物吸收慢，易在胃内形成黏膜糜烂。据国外有关资料表明，给发热儿童使用阿司匹林与Reye’s综合征的发生有密切关系，Reye’s综合症是一种急性脑部疾病，并与肝脏的脂肪变化有关，可继发于感冒、水痘等病毒感染。在英国，16岁以下的儿童发病率为3%~7%，其中病死率为50%，即使幸存，一部分人也留下中枢神经系统后遗症。

　　对乙酰氨基酚属乙酰苯氨类药物，也是非甾体抗炎药之一，临床上应用十分广泛。在我国已公布的非处方药目录中，有近百种抗感冒药或解热镇痛药中含有对乙酰氨基酚，除少数为单方制剂外，绝大多数是复方制剂。对乙酰氨基酚口服吸收在肝肾进行I相反应，即主要在CYP2E1、CYP2A6、CYP3A4、CYPlA2等催化下，氧化成对乙酰氨基苯二酚和N-乙酰基对苯醌亚胺(NABQI)，NABQL具有剧烈的肝肾毒性。当长期或过量服用对乙酰氨基酚时，则因代谢产生的NABQI数量多，不能被体内有限的谷胱甘肽和胱氨酸完全结合而导致严重的肝肾毒性，导致包括肝肾衰竭、肝性脑病、酸中毒、脑水肿、昏迷、低血糖、低血压，甚至死亡。据调查，在使用非处方药的患儿中，有1／3是超过推荐剂量使用；有些临床医生对药物的复方制剂了解不够，致使相同成分药物重复使用，造成药物使用过量。特别是对3岁以下小儿及新生儿，因其肝肾功能发育不全，如过量使用，极易出现肝功能损害和急性肾功能衰竭等。

　　滥用糖皮质激素

　　儿科处方中使用糖皮质激素比较多见，在一些基层医疗机构多将糖皮质激素作为退热药应用。其中治疗上呼吸道感染、流感等各种病毒性感染引起的疾病多数使用氨基比林和地塞米松。糖皮质激素可抑制蛋白质的合成，引起负氮平衡，使机体的免疫功能降低，反而会使病程延长。使用过多还可引起胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等。长期反复使用糖皮质激素的小儿突然停用，还会使病情反跳性加重，致使激素依赖，造成恶性循环。因而，小儿应慎重使用糖皮质激素，确有用药指征时才使用。

　　滥用微量元素和维生素

　　维生素和微量元素是身体生长发育和维持健康的要素，服用这类药物应根据身体需要，若滥用和长期过量使用则会产生毒副反应。

　　一些家长及部分临床医生把微量元素和维生素当作“营养药”长期给小儿超大剂量服用。例如微量元素锌，因具保护细胞和组织的完整性，调节炎症细胞功能，被临床作为营养不良的强化治疗药，但当浓度达15 毫克/每升，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力。在防治佝偻病时若使用维生素D制剂过多，既口服浓鱼肝油丸，又肌注维生素D，会使体内维生素A、D浓度过高，小儿会出现周身不适、胃肠反应、头痛、骨及关节压痛、高钙血症等慢性中毒症状。

　　预防重在把握用药原则

　　了解小儿不同发育时期的解剖生理特点、药物的特殊反应，严格掌握用药指征，坚持合理用药，杜绝滥用抗菌药、非甾体抗炎药和维生素等现象，才能预防药源性疾病。

　　尤其由于小儿的年龄、体重逐年增加，体质强弱各不相同，用药的适宜剂量也有较大的差异。近年来肥胖儿童比例增高，根据血药浓度测定发现，传统的按体质量计算剂量的方法，往往血药浓度过高，因此必须严格掌握用药剂量。同时，还要注意延长间隔时间，切不可给药次数过多、过频。在疗效不好或怀疑过量时，应通过测定血药浓度来调整给药剂量和间隔时间。

有对非甾体抗炎药联合应用的讨论吗？对持续高热不退的小儿在循证医学杂志有谈论到解热镇痛药联合应用的指南版，但说明书不推荐联用，怎看？