如何处理5%碳酸氢钠注射液发生渗漏情况？

10小时前，有一急性肾衰病人在静脉滴注5%碳酸氢钠注射液时发生渗漏，在注射部位产生一个直径约5cm的淡紫红色水泡，用注射器抽出液体后，现局部皮肤有坏死症状，该如何处理？可以考虑属化学伤，用湿润烫伤膏局部敷盖吗？

静脉渗漏性损伤的防治
普洱市景谷县永平镇中心卫生院 （云南666401）陈露
摘 要  静脉输液是药物摄入人体的重要途径，若药物外渗于血管周围组织，轻则引起局部肿胀疼痛，重则引起组织坏死，甚至造成功能障碍，既增加了患者的痛苦，又延长了住院时间。为寻求防治方法，避免和解除静脉渗漏给患者造成痛苦，总结如下：渗透性损伤的因素，药物因素。
关键词  静脉输液；药物治疗；渗漏性损伤
    药物从外周浅表静脉注入是临床上广泛用于防治疾病及抢救危重病人的一种迅速而有效的给药途径，但是思想上麻痹，技术上不娴熟，病房巡视的忽略和有关药理知识的缺乏等，常常会导致不同程度的输液外渗影响给药，甚至引起组织损伤而加重病人的痛苦。护理人员要了解静脉输液外渗的机理。但只有一部分药物渗漏后才出现局部软组织坏死以及神经，肌腱和关节损害等，国外细胞毒药物治疗者有0.1---0.7％发生渗漏，而采用静脉注射细胞毒药物者发生渗漏性损伤可能性为4.65％；儿童发生渗漏性可占穿刺静脉的11---58％，0.24％出现渗漏性皮肤坏死。药物渗漏性损伤已引起广泛重视。[1]
1  可引起渗漏性损伤的药物
    多为危重症患者治疗用药，主要有：①高渗性及阳离子溶液：如50％葡萄糖、甘露醇、氯化钙；②碱性溶液：以碳酸氢钠为代表；③缩血管药物：多巴胺、肾上腺素、垂体后叶素[2、3]等； ④化疗药物：阿霉素，长春新碱、丝裂霉素[4]；⑤其它：抗生素、血液、造影剂、酶类等,其发生率为：血管收缩药占20%，阳离子溶液占40%，高渗液占35%，抗肿瘤药占5％。
2  药物渗漏的原因
    以往都认为药物渗漏是护理操作不当，如穿刺技术，针尖斜面一部分在血管外，固定不牢，拔针后按压针眼不正确等，总把渗漏性损伤归结为护理差错。通常我们在临床上经常可以看到，药物渗漏时，有的针头确在血管内，回血很好；有时出现渗漏性损伤并不是在注射部位；还有报道，发生渗漏性损伤的细胞毒药物，再次使用时，在原损伤的部位加重或诱发损害。所以这些都不能以护理不当来解释。而是患者的自身条件状况，以及局部血管的条件，使药物更易渗漏到血管外，其中最主要与药物的酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及1型变态反应等因素。使局部静脉内压力增高及局部血管通透性增强。
    能使局部静脉血管压力增高的原因：①静脉：痉挛:药物输入后局部刺激或穿刺损伤血管内膜而引起，也是引起组织坏死的一种机制；②渗漏性损伤：多发生在老年人、糖尿病及动脉粥样硬化、雷诺氏综合征、肝硬化等患者。这些患者血管都有不同程度硬化，管腔变窄，血流淤滞，静脉回流不畅，静脉内压亦高；③有些渗漏性损伤是长期输注高渗液或碱性液之后，致局部静脉炎[5、6]或静脉栓塞[7]；④输液速度过快，如静脉推注，加压输液等，可使血管内压聚升；⑤静滴碳酸氢钠等碱性液，血管内会出现二氧化碳积蓄，血管内压升高，血管通通性变大[8]。
3  渗漏性损伤的机理
    几种机制单独或共同作用，可导致渗漏性损伤。①渗漏性损伤：渗透高压的物质进入皮下间隙后，破坏了细胞膜内外的渗透压平衡，细胞因严重脱水而死亡。另外阳离子溶液可以改变膜内外的离子平衡，损害细胞的电生理及有关传递机制，亦导致细胞死亡。②局部酸碱平衡失调：药物渗漏皮下后，使局部pH改变，引起静脉或毛细血管床痉挛，局部供血减少，导致组织缺血缺氧造成坏死。③缺血性坏死：如缩血管药物引起广泛血管收缩。④细胞毒性作用：细胞毒药物渗透后，氨甲喋呤可干扰叶酸代谢。阿霉素可渗入细胞核中的DNA,抑制DNA复制及转录，形成的阿霉素---DNA复合物从坏死细胞释放后可被活细胞摄取，又造成活细胞死亡，故常导致慢性溃疡[9]。⑤机械性压迫：大量液体外渗至皮下间隙或骨筋膜室内，致使组织压升高，产生机械性压迫，如骨筋膜室综合征。⑥感染因素及患者全身状况，使药物渗漏后易导致损伤或损伤迁延不愈。
4 渗漏性损伤的临床表现
    临床上某些使用较频繁的浅表静脉，渗漏性损伤的较多，如手背、足背及肘全窝等处。药物渗漏后，首发症状是输液部位疼痛，渐加剧，局部可出现肿胀。由于渗漏药物的种类及损伤机理不同，临床表现也有差异。高渗性药物、多为急性损伤。碱性溶液渗漏后，可能范围不大，但易累及深部。细胞毒药物外渗后，局部并无苍白，而出现红斑，有的出现小水泡，形成硬结，4—5天后损伤边缘渐变硬，形成焦痂和溃疡。可发现没有伤口收缩及肉芽生长迟缓。有时可出现迟发效应，如长春新碱渗漏后7  天局部方可出现疼痛性红肿[10]。
    药物渗透性损伤还包括一些较为严重的合并症：①神经损伤。如高渗液渗漏致尺桡正中神经损伤[11]，输液链激酶渗漏出现正中神经及尺神经损伤[12]，阿霉素对周围神经有直接损害作用。②骨筋膜室综合征。如手部间隔综合征[13]，前臂筋膜室综合征[14、15]。③晚期并发综合症。如关节挛缩、肌腱粘连等，常需手术重建。另外，亦有皮肤完整，但肌腱、神经、关节周围已明显疤痕化的报告。
5  渗透性损伤的处理
    静脉外渗一旦发生，应立即更换部位，重新建立静脉通道。并采取积极治疗措施。清除组织水肿和药物对细胞毒性作用，减少损伤。渗透性损伤只发生于药物渗透中的一小部分，而且受药物的特性、渗出剂量、持续时间等影响。因此，困难之处在于确定何者值得治疗以及如何治疗。由于渗透性损伤  有时后果严重，现多主张早期发现，及时恰当处理，切勿观望等待。有关处理方法：
5.1 局部外敷
    包括冷敷、热敷、硫酸镁湿敷、外用类固醇软膏及中药外敷等。①冷敷：冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，促进某些药物局部灭活作用，从而减轻局部组织的损害，如化疗药物外渗用20%～40%碳酸氢钠冷敷治疗，取得较好的效果。Larson以冰敷3天治疗急性渗漏性损伤119例，有106例获得良好效果。郝永红等在动物模型上观察了热敷、冷敷及中草药湿敷，认为冷敷效果较优。②热敷：主要用于血管收缩药，阳离子溶液，高渗液及化疗药物外渗治疗，如肾上腺素、阿拉明、葡萄糖酸钙、甘露  醇等外渗治疗均收到很好的效果。但也有学者认为高渗液如20%甘露醇、10%葡萄糖酸钙外渗如超过24h多不能恢复，此时局部皮肤由白转为暗红，产生局部充血，若局部进行热敷使温度增高，代谢加快，耗氧增加、会加速组织坏死[16]，所以在临床护理工作中必须根据外渗药物的性质等具体情况采取相应措施才能奏效，如果不加思考地只要是药物外渗就给病人热敷，反而增加病人的痛苦。③硫酸镁湿敷：采用50％的硫酸镁溶液湿敷，每天2次，每次20分钟。只能用于血管通透性高而引起的外渗，对高渗液渗漏者可加重组织脱水[17]。
5.2 局部封闭
    应用局部封闭，可阻止药物外散、止痛、消炎。临床上多用0.25---1％普鲁卡因，地塞米松，效果较好。普鲁卡因有扩张血管，麻醉止痛，减少炎症渗出和促进组织修复的作用；地塞米松有稳定生物膜，减少炎性物质的释放，提高组织耐受性和特异性抗炎作用。
5.3 局部注射解毒剂
    对细胞毒药物渗漏后解毒剂研究[18、19]，不同动物模型有不同的结论。如碳酸氢钠可对抗阿霉素，对其本身就是组织毒性药物。缩血管药物外渗时，一般采用普鲁卡因加酚妥拉明局部注射效果可靠。亦有大剂量维生素C局部注射治疗碳酸氢钠外渗成功的报告[20]。
5.4 局部使用血管扩张药物
    在输入刺激性大、浓度高的药物时，使用2％山莨菪碱外敷局部静脉后再给药。有文献报道[21]。2％山莨菪碱扩张局部浅表血管的作用最佳，效率80％，血管扩张后可以减轻刺激。
6  渗漏性损伤的预防
6.1提高护理操作技能
    熟练掌握穿刺技术，进针要充分中途抽回血，证明针头确实完全在血管内，再将针头固定妥当。加强护理人员责任心  经常观察巡视病人，尤其对意识障碍患者，更要经常观察输液情况。医对老人、儿童、糖尿病、动脉硬化患者，穿刺后应勤观察，不可大意。输液外渗一旦发生应立即更换输液部位。
6.2正确选用静脉
    合理使用静脉，有计划地选择静脉，保护静脉不受损伤。原则上：从小静脉到大静脉，从肢体远端到肢体近端静脉。各条静脉交替使用，使受损的血管有足够的修复时间，一般选择弹性较好、部位适当、较直的静脉有利于穿刺。输注高渗液、抗肿瘤药物等，对局部静脉损伤较重，输入时血浆渗透压升高，致使组织渗透压随之升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素E1、E2,使静脉壁通透性增加，血细胞浸润，并产生炎症改变，使静脉收缩变硬[22]。因此，应选择较大静脉，避免选用指、趾静脉，避免选用皮下脂肪少而邻近关节、神经等部位静脉。对老年人糖尿病、动脉硬化患者最好不选用下肢静脉。同一静脉避免多次穿刺。发生外渗后应更换另一静脉。
6.3  保持静脉畅通，避免静脉内压力升高
    穿刺前局部热敷、输注时以缓释型硝酸甘油贴敷局部，能有效降低渗漏[23]。输液速度不宜太快，正确掌握静脉输注药物的浓度  静脉应用强烈刺激药物应正确掌握给药的方法、浓度及输液速度，如碳酸氢钠给药浓度成人一般选用5%，而新生儿应用浓度即1.25%等渗碳酸氢钠，静滴氯化钾浓度一般为0.3%以下，输液速度每分钟30滴左右，静滴钙剂除严格控制滴速外，还要经常更换输液血管，输液量多时，应先输钙剂组，有把握将药物注入在血管内以防药物外渗造成血管和周围组织坏避免加压输液，肢体固定时不能影响静脉回流，可适当抬高肢体。有人尝试用滴注肝素来防止静脉栓塞，其副作用不容忽视。
    对需长期输注的患者，可行深静脉插管，甚至可以人工血管建立动静脉瘘，局部血流增多可加快稀释输入药物，减少药物的局部激惹。药物要最大稀释，尤其是化疗药物，并将PH值调适。若出现局部疼痛，应以渗漏处理，不能认为有回血就不会有问题。最好在使用细胞毒药等腐蚀性药物前后予以引路注射。
    综上所述，静脉渗漏性损伤的诸多因素中主要的是药物本身的理化因素。有效的预防措施是积极消除危险因素，如提高静脉穿刺技术，避免机械性损伤，根据不同药物掌握好其浓度和静注速度，加强护理观察，尽量避免药物外漏，对已发生渗漏损伤者，应及时根据药物理化性质，渗漏损伤程度及个体差异，适当选择热敷、冷敷、药敷或拮抗剂注射等处理，若能早期治疗完全可避免引起严重并发症的发生，给病人减少痛苦。

参考文献
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因输液渗出引起局部组织坏死2例
来源：中华医学实践杂志 作者：陈秋兰，佘宝钻，李坚彦 2006-8-20
【摘要】  本文通过2例输入20%的甘露醇和5%碳酸氢钠溶液引起输液渗出，致局部组织坏死的案例，分析引起渗液后导致局部组织坏死的主要原因，增加对其发病的认识和护理工作的责任心。


    【关键词】  输液；   渗出；   坏死


     在临床输液中，药物外渗常有发生，尤其在儿科，由于患儿好动、哭闹，不配合，易使输液针头松脱、移位、针头刺破血管壁，造成药物渗出血管外，轻者造成局部肿胀，引起疼痛，但有些药物渗出后易引起严重的不可逆转的局部组织药物性损伤、坏死，笔者在临床遇到2例，报告如下。


    1  临床资料


    例1：患儿，男，1.5岁，因“高热惊厥”急诊入院，入院时精神差，T38.8℃。即遵医嘱给予吸氧、止惊、降温、降低颅内压等处理。降低颅内压用20%的甘露醇70ml快速静滴，在静滴甘露醇的过程中，右足输液部位肿胀，轻微疼痛，有回血。由于患儿较肥胖，血管不好找，静脉穿刺较困难，所以当班护士没有把静脉针头拔除，而是继续在肿胀部位静滴甘露醇，笔者接班后发现患儿输液部位及邻近组织苍白、肿胀、发凉、压痛，此时所进的甘露醇约30ml，立即给予更换输液部位，并在肿胀部位局部用33%硫酸镁湿敷30min～1h更换1次，共敷2天，效果欠佳，肿胀消退缓慢，压痛稍减轻。5天后患儿右足肿胀部皮肤及皮下组织约2cm×3cm范围出现瘀黑，坏死形成，请外科会诊换药，待坏死组织与周边组织逐步游离，进行坏死组织清创术，术后创面少许渗液，继续用0.2%呋喃西林液湿敷，配合理疗，20天后伤口愈合，留下1cm×1cm疤痕，无功能障碍。


    例2：患儿，男，因“肾炎性肾病”反复发作，手足抽搐收入院，入院后即遵医嘱给予抗炎、利尿、纠酸等对症处理，在输入5%碳酸氢钠75ml+10%葡萄糖75ml的液体过程中，患儿诉打针处疼痛，经检查发现左足输液部位肿胀、微红，此时液体输入约50ml，立即给予更换输液部位，并在局部给予33%硫酸镁湿敷，654-2温湿敷，每1h两者交替使用，共2天，效果不佳，局部肿胀消退缓慢，压痛较明显，局部皮肤稍灰暗，脚趾末端微青，感觉迟钝，6天后左足肿胀部位出现4cm×7cm范围的皮肤紫黑色，坏死形成，以后处理同例1，45天后无感染的情况下行自体皮肤点状植皮术，效果好，未留下明显疤痕，没有引起功能性障碍。


    2  原因分析


    (1)当班人员责任心不强，缺乏药理知识，不了解用药注意事项，技术不过关，选择血管不正确。


    (2)20%甘露醇作为降低颅内压及利尿药物，以其快速、安全有效而广泛被临床使用，但输液过程中由于操作不当，或患儿好动、哭闹造成针头滑脱，松动移位，引起液体渗漏，20%甘露醇渗漏到血管外后，对局部有强烈的刺激作用，可引起血管的强烈收缩，局部血流量减少，使神经组织细胞缺血缺氧；另一方面，由于高渗的作用，可使组织内水分在渗出局部积累形成局部水肿、疼痛，更加重循环的障碍，使组织内细胞严重脱水、变性，处理不及时可引起不可逆转的药物损伤，任旭东等通过实验表明，20%的甘露醇更容易导致血管损伤且不易恢复［1］，最终造成局部组织坏死。


    (3)5%的碳酸氢钠液是高浓度碱性液，对皮下组织刺激性强，对血管刺激及组织损伤较大，临床常用10%葡萄糖+5%碳酸氢钠配成2：1或3：1溶液静滴，为高渗液，可刺激血管引起渗漏，在治疗重度中毒病人时常使用1：1溶液或直接静滴5%的碳酸氢钠，高渗浓度增加［2］，对血管的刺激亦增加，外渗现象相应增加［2］。例2输入的是1：1浓度的碳酸氢钠液体，属高渗透液，对血管壁有较强的刺激，渗出血管外时对组织细胞有强烈的刺激作用，影响细胞的功能，从而导致血管变硬，甚至导致局部皮肤发红、肿痛等静脉炎症状。另外，由于患儿全身水肿，本身已有循环障碍，液体外渗引起的局部肿胀、细胞变性，更加重循环障碍，造成局部组织缺血缺氧加重，毛细血管通透性增加，更加重肿胀，形成组织缺血—水肿—缺血的恶性循环，最终导致局部组织不可逆药物损伤、坏死形成。


    (4)常用的33%硫酸镁和654-2湿敷虽然也有解痉、扩张血管、改善血液循环的作用，但由于上述2例渗出的液体较多，药物刺激的时间较长，故上述2例药物湿敷已不起作用，效果不佳，最终造成组织坏死。


    3  教训及总结


    (1)20%甘露醇和5%碳酸氢钠都属高渗液对血管刺激及组织损伤较大，当班人员没有意识到这一点，要加强工作责任心，掌握必要的药理知识，不管是输何种液体，都要多巡视、多观察，特别是输入刺激性较大的药物时应严密观察，加强巡视，发现渗出及时处理，及时更换输液部位，不应该因静脉难找而继续在肿胀的部位输液，导致渗出增多，增加处理的难度，造成不可逆的组织损伤，增加患儿的痛苦。


    (2)提高技术水平，提高一次静脉穿刺成功率，避免反复穿刺，造成血管损伤，而减少液体渗出的机会；加强宣教，取得患儿和家属的配合。


    (3)现有很多报道关于液体渗出后的外敷用药方法，各有各的不同，但总的一条原则就是要尽早发现、尽早使用、尽早处理。


    (4)一旦出现不可逆转的局部组织损伤、坏死后，不但给患儿带来肉体上的痛苦，还给本来就害怕紧张的患儿及家属增加了恐惧和不安，不能很好配合治疗，医务人员应更热心、耐心地做好患儿和家属的解释工作，安抚患儿及家属，取得患儿和家属的配合，以使治疗顺利进行，使患儿的病情得到尽快的恢复。


    【参考文献】


    1  任晓东.甘露醇静脉注射对兔外周静脉及周围组织的影响.中华护理杂志，1998，33(2)：68.


    2  蔡秀乔.头皮静脉滴注碳酸氢钠致渗漏的分析与护理. 贵州医药，2004，8(28)：76.

谢谢版主的热心帮助，从治疗结果看，对于高刺激、渗出较多的病例，方法都不怎么好。

感谢版主的热心帮助，这类情况的确较难处理，最好的方法还是防患于未然。

多谢！