急求：急性心肌梗塞患者解除疼痛使用杜冷丁的原理！

我院今天一患者急性心肌梗塞，为缓解疼痛，肌注杜冷丁100mg,约10分钟患者死亡，患者家属言本患者对杜冷丁过敏而死亡，称为医疗事故，要求赔赏，请问缓解急性心肌梗塞患者解除疼痛使用杜冷丁：杜冷丁50—100mg或吗啡5-10mg，皮下注射，为什么？原理是什么？有没有患者对杜冷丁过敏的报道？

哌替啶有止痛作用，缓解疼痛，同时还有扩血管作用，增加氧供。

急性心肌梗塞镇痛是用吗啡还是杜冷丁好？

但在说明书中没有提到该类适应症,是否为超适应症用药?为不规范用药?医院是否应该承担责任!

急性心肌梗塞患者采用吗啡镇痛是常规治疗方案的组成内容之一。

解除疼痛是对症治疗，更重要的是使患者镇静，降低心肌耗氧量，避免心肌梗死的进一步恶化。

疼痛是一种机体生理反应，疼痛时患者情绪紧张，肾上腺素系统兴奋，引起心脏兴奋、血压升高等等，以上反应对急性心梗患者都是致命的，对于一颗正处于梗死状态的心脏来说，迅速有效地是患者处于镇静状态，尽可能地降低心肌耗氧量，是避免心梗患者病情恶化的当务之急.....

心绞痛、心律失常患者症状发作时常伴有“濒死感”（我曾有过），那样一种恐惧、紧张的感觉，靠患者教育？扩血管？..等等，都不能缓解。心肌梗死患者症状发作时不紧张？不怕死？情绪会很快平静？.....必须给予吗啡，依靠镇痛作用缓解疼痛，其镇静作用解除患者情绪紧张.

当然，以上镇痛治疗不能替代扩张冠脉等其他治疗，只是心梗患者常规治疗方案之一。

指南推荐心梗患者镇痛治疗用吗啡，镇痛治疗三阶梯方案推荐用吗啡，不选哌替啶的原因已为大家所熟知。使用哌替啶而不用吗啡的原因除了医师用药习惯使然之外恐无其他原因可以解释。

综上我认为，急性心梗患者使用吗啡还是哌替啶的关键是镇痛和镇静，似与品种选择无关。

不过细究LZ的提问，似乎是有“必须选择哌替啶”的意思？不排除也有这种可能，请知情的战友解释，如果没有，请LZ适当修改对提问问题的表述。

哌替啶也有镇静的作用

一般都是选用吗啡的

选用吗啡比较合适

选吗啡是经典的。哌替啶不尽合理，用药习惯问题

急性心肌梗塞的治疗指南  


一、现状
美国每年90万人患AMI；22.5万人死于受治前；12.5万人现场死亡；早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。
二、迅速诊断和处理AMI需作到
a. 普及AMI诊断及处理知识；b. 社区医疗机构作出初步处理；c. 医疗救助人员应有紧迫感:时间就是心肌，时间就是生命；d. 尽快送到最近能抢救并能完成再灌注治疗的医院。
三、急诊科诊断与处理
1.要求到诊病人10分钟内完成初步评价。
2.20分钟内确诊。
3.立即处理：
（1）鼻导管吸氧；
（2）舌下含化硝酸甘油(除非收缩期血压<90mmHg心率<50次/分或>100次/分)；
（3）充分镇痛，吗啡或度冷丁；
（4）口服阿斯匹林160-325mg/次；
（5）12导联心电图相邻ST段抬高1mV高度提示冠状动脉血栓可作溶栓治疗；
（6）症状持续伴LBBB与ST段抬高者相同；
（7）症状持续但无ST段抬高者，不作溶栓治疗；
（8）ST段抬高采用溶栓采用较安慰剂治疗死亡率减低21，症状发生后6小时内受益最大，12小时内溶栓效果仍肯定。症状发作后１小时溶栓，每千例可挽救35个生命，7－12小时溶栓，每千例可挽救16个生命；
（9）溶栓治疗轻度增加颅脑内出血危险性（危险因素，年龄＞65岁，体重＜70Kg，高血压和使用tpA。


4.直接PTCA可作为溶栓治疗的替代疗法一旦开始再灌注治疗，病人应住院。
四、住院治疗
一经住院，连续ECG监护，立即测定心肌细胞坏死标志物CK－MB或cTNT、cTNI，密切注视心电和/或血流动力学异常。大多数死亡发生于入院后前24小时内，至少限制体力活动12小时，住院后前24小时尽量不使用抗心律药，应备好阿托品、利多卡因、肾上腺素、经皮起搏电极板和经静脉起搏电极和除颤器。
对大面积前壁AMI或超声发现附壁血栓者，主张肝素抗凝治疗；溶栓治疗后续用肝素，主要是基于临床实践，同时还取决于溶栓药类型，使用tPA时加用肝素。肝素可增加梗死相关动脉开通性，但不一定改善临床效果。鉴于GUSTO(Global utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Arteries)中加速性tPA＋静脉肝素的临床效果，使用tPA后，至少采用48小时肝素静滴。在急诊科服阿司匹林后，每日服用同样剂量阿司匹林。
尽管缺乏结果肯定的资料，但是仍应在无低血压、心动过缓或明显心动过速的病人，静滴硝酸甘油24－48小时，在AMI病人口服硝酸甘油有顾忌，主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量，千万不能将硝酸甘油作止痛剂。
早期静注β－受体阻滞剂改为口服治疗，几项研究表明，β－受体阻滞剂降低病残率和病死率。钙拮抗剂尚未显示降低AMI死亡率，在无ST段抬高或LBBB并且无肺瘀血病人，地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率，AMI病人禁忌使用硝苯地平。对于ST段抬高或LBBB病人，若无低血压或禁忌症，应于入院后数小时内开始ACEI治疗；以后对CHF和EF<40％者持续给予ACEI治疗；无并发症并且超声心动图显示无左室功能障碍者6周后停用ACEI。24小时后继续使用阿司匹林和β－受体阻滞剂；连续静点硝酸甘油24－48小时；必要时给予硫酸镁24小时对于使用tPA病人，继续静脉应用肝素48小时。
对于AMI后数天或数周出现诱发或自发心肌缺血的病人，无论是否作过溶栓治疗，均常规作择期冠脉造影，并考虑作PTCA或外科搭桥术。对于无并发症，并且左室收缩功能良好的AMI病人，常规作导管介入治疗，现有证据表明，这样做既不挽救心肌，也不能降低再梗塞或死亡率。
对于心包炎性复发性胸痛病人，口服大剂量阿司匹林（650mg，4－6小时一次）。对于心肌缺血性复发性胸痛，采用静点硝酸甘油，止痛剂和抗栓治疗（阿司匹林、肝素），同时考虑冠造和血管重建术。
对于CHF病人考虑呋噻米＋ACEI硝酸甘油减轻前负荷，硝普钠减轻后负荷。对于心源性休克，在IABP保护下进行冠造、PTCA或CABG。对于休克、肺淤血、心率＞100/分、收缩压＜100mmHg考虑冠造、PTCA等再灌注治疗。对于右室梗塞伴心功能障碍时，考虑扩容（生理盐水）并给予正性肌力药；AMI时出现房颤，往往是严重左室功能障碍的表现。若导致血流动力学障碍或缺血加重，作直流电复律；否则给予β－受体阻滞剂和/或洋地黄，以减慢心室率。出现心室颤动，立即电复律。出现单形性室性心动过速伴心绞痛、肺淤血或低血压即刻电复律并在此类病人考虑PTCA或CABG；若不伴胸痛、低血压或肺瘀血，则静脉使用利多卡因、乙胺碘呋酮、普鲁卡因胺。AMI伴有症状性窦性心动过缓和Ⅰ°AVBⅡ°一型AVB给予阿托品。临时心脏起搏用于下列病人：窦缓药物治疗无效、Ⅱ°二型AVB、Ⅲ°AVB、双束支阻滞、新发生的束支阴滞、RBBB或LBBB伴有Ⅰ°AVB。
下列病人考虑CABG：PTCA失败有持续胸痛，血流动力学不稳定；持续复发性缺血，不适合PTCA；心源性休克且冠脉解剖不适合PTCA；心脏机械性损害：如乳头肌断裂伴继发性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔。
五、准备出院
出院前或出院后短期内，给AMI病人作标准运动试验（4－7天进行次极量运动试验，10－14天进行症状限制性运动试验）。其目的是确定病人心肌功能，确定完成家务或工作的能力；评价现有治疗药物的有效性；分析继发心脏事件的危险性。声心动图是评价病人心肌功能的简易工具。
六、长期治疗
在AMI后相当长时间内，病人应长期使用阿司匹林、ACEI，进低脂饮食并保持标准体重，对于LDL-C>130mmol/L者应给予药物降脂，使LDL-C<100mmol/L，必须戒烟，最终达到每次快步行走20分钟，每周至少3次，鼓励执行积极的康复计划。
七、ACC／AHA对诊治措施适应症禁忌症表述
Ｉ类：指那些已证实／或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。
II类：指那些有用和有效性证据矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
IIa类：有关证据倾向于有用／有效。
IIb类：有关证据不能说明有用／有效。
III类：已证实和一致公认无用／无效，并在某些病例可能是有害的操作或治疗。