抗感染药物在外科领域的预防性应用指南(美国)

【英文标题】  
Guidel ines of antimicrobial agent prophylaxis in surgery
【发布日期】  
2005 年6 月30 日
【出处】  
中国抗感染化疗杂志2005 年6 月30 日第5 卷第3 期
【中文正文】  
手术部位感染( surgical site infections ,SSIs) 包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染,是位居第2 的常见医院感染。大约2 %～5 %非腹部清洁手术(如:胸部外科手术、整形外科手术等) 患者和20 %腹部手术患者会发生手术部位感染[ 1 ] 。美国疾病控制中心(CDC) 估计,美国每年发生约50 万例手术部位感染。发生手术部位感染者较未发生感染的患者留住重症监护病房时间增加60 % ,需再次住院治疗的可能性增加5 倍,死亡的危险性增加2 倍,治疗费用亦显著增加[ 2 ] 。

一、抗菌药物预防性应用的原则性指导意见

(一) 抗菌药物预防应用的首剂给药时机　手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC。根据现有的研究资料,专家组认可的给药方法是术前60 min 开始静脉给予抗菌药物。然而,如使用万古霉素、氨基苷类或喹诺酮类等抗菌药物,为减少快速滴注给药可能发生的不良反应,应在术前120 min 给药。此外,术中若需使用近端止血带,所用药物必须在止血带充气前给药完毕。虽然有研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效,但抗菌药物是否需要在手术切开前滴注完毕尚未达成共识。

(二) 抗菌药物预防性使用持续时间　多数研究结果显示,在手术切口缝合后继续预防性使用抗菌药物并无必要,而且预防性使用抗菌药物时,单剂给药与多剂给药相比效果并无明显差异[ 1 ,3 ] 。此外,延长预防性抗菌药物的应用与耐药菌的出现密切相关[ 4 ] 。鉴于上述研究结果,大多数美国外科手术感染预防计划( national Surgical Infection Prevention ,SIP) 涉及的各类手术中,现有指南推荐的手术部位感染预防性用药持续时间是术后24 h 。惟一例外的是涉及心胸外科的预防性用药,美国卫生系统药师协会(ASHP) 根据相关专家意见制订的指南推荐用药应持续至术后72 h[ 5 ] ,但ASHP 指南的作者建议预防性用药以不超过术后24 h 为宜。因此,SIP 计划专家组最终认可的预防性用药持续时间是术后24 h[ 2 ] 。

(三) 对β内酰胺类过敏者抗菌药物的选择　由于β内酰胺类药物是预防手术部位感染最常用的药物,而且有研究显示病史记载的药物过敏发生率远高于真正药物过敏的发生率。因此,首先必须仔细询问病史,分析患者是否真的对β内酰胺类药物过敏以及严重程度,以免限制药物的选择范围。如确实对β内酰胺类过敏者,其抗菌药物的选择可参见下文相关部分。在预防用药主要针对革兰阳性球菌的手术,如关节置换等矫形外科手术、有植入物的心胸外科、普外科、血管外科和神经外科手术等,如患者对β内酰胺类过敏,则可选用万古霉素或克林霉素[ 6 ] 。尽管目前极少资料支持这2 种药物可常规用于感染的预防,但依据其抗菌谱,适用于β内酰胺类过敏患者术后感染的预防,具体选择何种药物需要根据当地细菌的耐药情况及导致感染的可能病原情况而定。

(四) 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的预防　医院感染控制实施咨询委员会( HICPAC) 制订的指南建议,在MRSA 感染高发医疗机构宜选用万古霉素进行手术部位感染的预防[ 6 ] 。然而该指南未就何谓“MRSA 感染高发医疗

机构”作一定义,而且现有研究结果显示,与诸如头孢唑林等药物相比,采用万古霉素预防感染并未减少MRSA 感染高发机构手术部位感染的发生率。有研究显示选用万古霉素的患者如发生感染病原菌以甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌多见,而采用头孢唑林的患者则以MRSA 多见,即选择上述2 种抗菌药物只会改变感染的病原菌,而不能减少感染的发生[ 7 ] 。但对于已知有MRSA 寄殖的患者宜选用万古霉素作为手术感染预防用药,因此美国医疗保健流行病学学会(SHEA) 建议医院收治MRSA 携带高危人群,如那些先前已在医疗机构停留5 d 以上的患者,应常规进行MRSA 培养,监测寄殖情况,以

利后续药物选择[ 8 ] 。

二、某些手术的抗菌药物预防性应用

(一) 妇产科手术　预防经腹腔或阴道子宫切除术后感染的预防宜选用头孢替坦,其他可选用的药物有头孢唑林和头孢西丁[ 3 ,5 ] 。如果患者对β内酰胺类过敏,则可选用克林霉素联合庆大霉素、环丙沙星或氨曲南,甲硝唑联合庆大霉素或环丙沙星,或单用克林霉素[ 6 ] 。

剖宫产患者可分为术后感染高危与低危组。高危组包括已破膜或分娩发动后实施手术者,以及清洁准备不彻底的急诊手术患者。尽管两组患者均需预防性应用抗菌药物,但高危组患者获益更大[ 9 ] 。

剖宫产的预防用药与预防子宫切除术后感染用药相似,这些预防方案均可有效预防剖宫产术后感染。抗菌药物于夹住脐带后静脉滴注。

(二) 全关节(髋或膝) 成形术　预防用药通常选用头孢唑林或头孢呋辛。对β内酰胺类过敏或有严重不良反应的患者, 可选用万古霉素或克林霉素[ 3 ,526 ] 。有多项研究结果显示延长抗菌药物的使用时间并不能提高预防术后感染的效果,SIP 计划专家组推荐的预防性用药持续时间是术后24 h[ 122 ] 。但如果手术部位近心端使用了止血带,则抗菌药物应在止血带充气前输注完毕。

(三) 心胸和血管手术　推荐预防手术部位感染的药物仍然是头孢唑林和头孢呋辛,对β内酰胺类过敏者,则选用万古霉素或克林霉素[ 3 ,526 ] 。由于该类手术感染常可危及患者生命,故抗感染药物使用持续时间备受关注。然而现有资料显示延长用药时间并不能减少感染的发生,反而可导致病原菌的耐药率上升[ 4 ] ,故SIP 计划专家组推荐的预防性用药持续时间仍是术后24 h 之内, 但美国胸科学会(A TS) 推荐的预防用药时间则是术后24～48 h 。

(四) 结肠手术　感染预防用药包括口服抗菌药物肠道准备,术前注射抗菌药物,或两者的联合。推荐的口服抗菌药物肠道准备有新霉素加红霉素或新霉素加甲硝唑,在术前18～24 h 开始服用,同时联合灌肠等肠道准备方法。术前注射抗菌药物通常选用头孢替坦、头孢西丁或头孢唑林加甲硝唑[ 3 ,5 ,10 ] 。

如果患者对β内酰胺类过敏,则使用克林霉素联合庆大霉素、环丙沙星或氨曲南,亦可选用甲硝唑联合庆大霉素或环丙沙星[ 6 ] 。尽管现有指南尚无口服预防与肠道外预防联合的明确建议,但新近研究认为两者的联合有助于减少术后感染的发生,而且有调查显示,在美国两者的联合是结肠手术部位感染预防的常用方法[ 2 ] 。

三、小结

理想的预防性治疗是确保在整个手术切口开放期间或有细菌污染危险时,在血清、组织和创口中有足够浓度的恰当抗菌药物。这些药物必须能有效地杀灭在特定手术期间可能污染的细菌,以期达到预防手术切口、手术部位以及可能发生的术后全身性感染的目的,并且对患者安全,对医院而言能满足卫生经济学要求。预防感染的抗菌药物使用及其疗程,应对患者正常菌群和医院微生物生态学的影响尽可能小。因此,SIP 计划专家组建议:必须在手术前恰当的时间内给予抗菌药物,手术时间长者,可重复给药,确保患者手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能遇到微生物的MIC ,但用药持续时间不能超过手术结束后24 h (见表1 、2) 。该建议适用于大多数医院的大多数患者。但是,由于制订这项外科手术部位感染预防计划时所依据的许多研究结果是在不同时间获得的,细菌对药物敏感性可能已经发生了改变,因此,临床医师必须参考当前的医学文献和各地医院的药敏情况,选择合适的抗菌药物。

表1 　手术感染预防指南写作小组的共识意见总结[2]  

原　则   共识性意见  
一般给药方法      
　抗菌药物给药时间  必须在手术开始前60 min 内开始静脉滴注第1 剂抗菌药物a   
　预防性治疗持续时间  必须在手术结束后24 h 内停止抗菌药物的预防使用  
　β内酰胺类过敏的筛查  在头孢菌素为最佳预防抗菌药物的手术中,必须充分了解患者的既往病史,确定是否有抗菌药物过敏反应或严重不良反应史
　抗菌药物给药方法  第1 剂抗菌药物的剂量必须根据患者的体重、校正后用药量或体质指数的情况足量使用。如果手术持续到第1 次给药后的2 个半衰期,则必须在术中增加1 剂抗菌药物b
根据手术类型选择抗菌药物   
　经腹部或阴道的子宫切除术 首选头孢替坦;备选头孢唑林或头孢西丁。如果患者对β内酰胺类过敏,则使用克林霉素联合庆大霉  
  素或环丙沙星c或氨曲南;甲硝唑与庆大霉素或环丙沙星c ;或单用克林霉素  
　髋或膝关节成形术  使用头孢唑林或头孢呋辛。如果患者对β内酰胺类过敏,则使用万古霉素或克林霉素  
　心胸和血管手术  使用头孢唑林或头孢呋辛。如果患者对β内酰胺类过敏,则使用万古霉素或克林霉素  
　结肠手术  在使用口服抗菌药物进行预防时,使用新霉素加红霉素碱或新霉素加甲硝唑。在使用胃肠外抗菌药  
  物进行预防时,使用头孢替坦、头孢西丁或头孢唑林加甲硝唑。如果患者对β内酰胺类过敏,则使用  
    克林霉素联合庆大霉素、环丙沙星或氨曲南,或使用甲硝唑联合庆大霉素或环丙沙星  
a当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时,第1 剂药物应在手术开始前120 min 开始输注。
b见表2 。
c左氧氟沙星750 mg 单剂给药可替代环丙沙星。


表2 　外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间[2]  

抗菌药物   半衰期(h)    推荐输注时间(min)    常规剂量  给药间期a (h)
肾功能正常 终末期肾病
氨曲南   1.5～2    6    3～5 b ,20～60c    1～2 g    3～5   
环丙沙星   3.5～5    5～9    60    400 mg    4～10   
头孢唑林   1.2～2.5    40～70    3～5 b ,15～60c    1～2 g    2～5   
头孢呋辛   1～2    15～22    3～5 b ,15～60c    1.5 g    3～4   
头孢孟多   0.5～2.1    12. 3～18 d    3～5 b ,15～60c    1 g    3～4   
头孢西丁   0.5～1.1    6. 5～23    3～5 b ,15～60c    1～2 g    2～3   
头孢替坦   2.8～4.6    13～25    3～5 b ,15～60c    1～2 g    3～6   
克林霉素   2～5.1    3. 5～5.0 e   10～60 f ( < 30 mg/ min)  600～900 mg    3～6   
红霉素碱   0.8～3    5～6    -  术前19 ,18 以及9 h 1 g 口服  -  
庆大霉素   2～3    50～70    30～60 c   1.5 mg/ kg g  3～6   
新霉素   2～3    12～24 以上   -  术前19 ,18 以及9 h 1 g 口服  -  
甲硝唑   6～14  7～21    30～60    0.5～1 g   6～8   
万古霉素   4～6    44.1～406.4    1 g > 60 c    1 g    6～12   
     (CCR < 10 ml/ min)         
a 手术时间持续较长时,间隔1～2 个药物半衰期应重复给药,表中所列间隔按正常肾功能计算。
b 静脉推注。
c 药物静脉滴注。
d 血肌酐水平为5～9 mg/ dL 的患者。
e 终末期肾脏疾病患者的克林霉素半衰期与肾功能正常者相似,或略有升高。
f 原文中静脉给药时间为10～60 min 。该指南中推荐的克林霉素输注速度为小于30 mg/ min , 在其最小常规剂量600 min 内输注完毕,且克林霉素过快静脉输注可发生严重心血管不良事件,因此该药静脉滴注时间以60 min 为宜。
g 患者体重超过理想体重30 % , 剂量体重可按公式计算:剂量体重= 理想体重+ [ 0 . 4 ×(体重-理想体重) ] 。

近期的卫生部38号文件也参照了该预防性应用指南(美国)?

指南更细，证据明晰