更昔洛韦与维生素C能否配伍？

今天有一药师咨询：更昔洛韦能否与维生素C同瓶输液，我认为不行，首先PH值相差太大，再者我认为更昔洛韦用于一个2周、疱疹性咽峡炎的小孩，有待商榷，不知各位前辈意见如何？

同意楼主意见，更昔洛韦注射用为更昔洛韦钠，其PH同阿昔洛韦钠一样，具有很强的碱性，与维生素C配伍可能会出现不能意料的后果。更昔洛韦主要用于巨细胞病毒感染，虽然它对单纯疱疹病毒也有效，但通常不建议使用，尤其是对于婴幼儿。

不要配伍。

为什么不用阿昔洛韦？
对于这么小的婴幼儿还是小心一点的为妙，一点点的析出可能就是大问题了，打官司更是一点胜算都没有滴

同意lockzhang的观点

注射用更昔洛韦钠溶液呈强碱性(pH=11)，配伍应小心。Roche Pharma (Switzerland) Ltd.（瑞士）更昔洛韦（商品名称：赛美维 Cymevene）说明书注明“本品不应混合其它静注物。”

此外，对儿科目前广泛应用此药有担忧，【儿童用药】对于12岁以下小儿患者，应充分权衡利弊后决定是否用药，对说明书列出的一大堆毒理与不良反应就不说了，大家都可以去看。

再此外，阿昔洛韦儿科使用也要担心，阿昔洛韦口服制剂说明书新近修订（2009-4-2），增加黑框警示，内容为：阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭。肾损害患者接受阿昔洛韦治疗时，可造成死亡。应用阿昔洛韦治疗时，需仔细观测有无肾功能衰竭征兆和症状（如少尿、无尿、血尿、腰痛、腹胀、恶心、呕吐等），并监测尿常规和肾功能变化，一旦出现异常应立即停药。应严格按照说明书推荐的适应症和用法用量用药，避免过量应用。应用阿昔洛韦治疗，应摄入充足的水，防止药物沉积于肾小管内。对接受有潜在的肾毒性药物的病人使用阿昔洛韦时应特别注意，因为这可能增加肾功能障碍的危险性，以及增加可逆性的中枢神经系统症状。老年人、孕妇及儿童应慎重使用阿昔洛韦，或在监测下使用。

为什么不用阿昔洛韦？
对于这么小的婴幼儿还是小心一点的为妙，一点点的析出可能就是大问题了，打官司更是一点胜算都没有滴
依水佛兰 发表于 2009-6-21  23:03

我前不久还提醒儿科主任要注意更昔洛韦的适应症，但儿科坚持要用........

Safety and effectiveness in pediatric patients below 9 years of age have not been established.

更昔洛韦的在小于9岁的儿科病人上还没有建立其安全性和有效性。

你不给他们用？那么请举出能用的。

你不给他们用？那么请举出能用的。
啊谁 发表于 2009-6-22  11:16

疱疹性咽峡炎为上呼吸道病毒感染的一种，教材《内科学》第7版记载：



《抗菌药物临床应用指导原则》相关记载：
急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。

一起复习一下更昔洛韦的说明书

【通用名称】注射用更昔洛韦
【商品名称】赛美维 Cymevene
【英文名称】Ganciclovir For Injection
【性状】本品为冻干粉剂。
【适应症】用于预防和治疗危及生命或视觉的受巨细胞病毒感染的免疫缺陷病人，以及预防与巨细胞病毒感染有关的器官移植病人。
【用法用量】  
1、用以治疗巨细胞病毒视网膜炎的标准剂量
①诱导治疗：
肾功能正常病人剂量为5毫克/公斤，静脉输注1小时以上，每12小时重复一次，持续14－21天。
②维持治疗：
剂量为5毫克/公斤，静脉输注1小时以上，1次/天，每周7次，或6毫克/公斤每天一次，每周5次。
2、器官移植病人预防标准剂量
①诱导治疗：肾功能正常病人，5毫克/公斤，静脉输注1小时以上，1次/12小时，疗程7～14天。
②维持治疗：5毫克/公斤，静脉输注1小时以上，1次/天，每周7次；或6毫克/公斤，1次/天，每周5次。
3、特殊用药指导
①肾功能不全病人
用药剂量根据下表进行调整。
根据以下公式可以以血清肌酐计算肌酐清除率。
男性=［140－年龄(岁)×体重(千克)］/［72×0.011×血清肌酐(μmol/L)］；
女性=0.85×男性数值。
按照血清肌酐清除率调整剂量表
CrCl（毫升/分钟） 诱导治疗剂量          维持治疗剂量
≥70              5.0毫克/公斤/12小时   5.0毫克/公斤/天
50－69            2.5毫克/公斤/12小时   2.5毫克/公斤/天
25－49            2.5毫克/公斤/天       1.5毫克/公斤/天
10－24            1.25毫克/公斤/天      0.625毫克/公斤/天
＜10              1.25毫克/千克，3次/周 0.625毫克/千克，3次/周
血液透析后给药
因肾功能不全病人需要调整剂量，需要小心监测血清肌酐水平和肌酐清除率。
②白细胞减少症，严重中性粒细胞减少症、贫血和血小板减少症的病人：
接受更昔洛韦病人可有粒细胞减少(中性粒细胞减少)，贫血和血小板减少。更昔洛韦的临床毒性包括白细胞减少。对有白细胞减少，严重中性粒细胞减少，贫血和/或血小板减少，应考虑降低剂量。
建议常进行全血和血小板数检查。
4、本品溶液制备方法
①在本品干粉的无菌小瓶中注入10毫升注射用水，不要用含有parabens(如para－hydroxybenzoates)的制菌用水，因这些物质与本品干粉不相溶而导致出现沉淀。
②摇晃以溶解药物。
③应检视配制液是否有微粒。
④配制的溶液在室温下可保持稳定性达12小时，不能冷冻贮存。
5、注射输液的准备和用法
根据病人的体重计算出剂量，并从本品瓶中抽取一定体积的配制液(浓度50毫克/毫升)，加入生理盐水、5%葡萄糖水、林格氏液或乳酸林格氏液，注射输液浓度建议不超过10毫克/毫升。
本品不应混合其它静注物。
因采用非制菌无菌用水配制本品，注射输液应在24小时内使用，以避免细菌污染。
注射输液应冷藏，但不可冷冻储存。
注意：不应快速给药或静脉推注，因为过高的血浆浓度可导致副反应增加。
因更昔洛韦溶液PH值高(pH=11)，肌注或皮下注可导致严重刺激组织。
不应超过建议的剂量，使用次数和输注速度。
【不良反应】  
使用本品可出现下列不良反应。部分不良反应的出现可能与基础疾病有关。
1、血液及淋巴系统：贫血，嗜曙红细胞减少，血红蛋白减少性贫血，白细胞减少，骨髓抑制，各类血细胞减少，血小板减少。
2、胃肠道系统：腹痛，便秘，腹泻，消化不良，吞咽困难，嗳气，大便失禁，肠胃胀气，出血，肝功能检查异常，口腔溃疡，恶心，胰腺炎，舌失调，呕吐。
3、全身：腹扩大，厌食，虚弱无力，蜂窝组织炎，胸痛，寒颤，水肿，发热，头痛，感染，注射部位脓肿，注射部位水肿，注射部位出血，注射部位炎症，注射部位疼痛，注射部位静脉炎，实验室检查异常，全身不适，疼痛，光敏感反应，脓毒症。
4、心血管系统：心律失常，深部血栓，静脉炎，高血压，低血压，偏头痛，血管扩张。
5、呼吸系统：咳嗽增加，呼吸困难。
6、中枢神经系统：异常梦，异常步态，焦虑，共济失调，昏迷，精神混乱，郁虑，头晕，口干，精神愉快，感觉减退，失眠，躁狂反应，紧张，感觉异常，精神病，癫痫发作，嗜睡，震颤。
7、皮肤及附件：痤疮，脱发，单纯性疱疹，斑丘疹，瘙痒，皮疹，出汗，荨麻疹等。
8、特殊感觉：视觉异常，弱视，盲，结膜炎，耳聋，眼痛，青光眼，视网膜脱离，视网膜炎，味觉倒错，玻璃体疾病。
9、代谢及营养障碍：碱性磷酸酶增加，肌酐升高，血糖降低，低钾，乳酸脱氢酶升高，转氨酶升高等。
10、泌尿生殖系统：肾功能异常，乳房痛，肌酐清除率降低，血尿，血尿氮增加，肾衰，尿频，尿路感染。
11、骨骼肌系统：肌痛，肌无力。
【禁忌】对本品或阿昔洛韦过敏的病人禁用。
【注意事项】  
临床前动物试验，本品可引起致突变、致畸及致癌，因此，临床应用于人体时应考虑潜在的致畸和致癌性。
本品可引起中性粒细胞减少、贫血和血小板减少。因此中性粒细胞绝对计数少于500×109个/微升或血小板计数少于25×103000个/微升的病人，不可应用本品。
肾功能不全患者应根据肌酐清除率调整剂量。(参阅剂量与用法)
对驾驶和操作机器的影响
病人接受本品后可出现癫痫发作，嗜睡，头晕，共济失调，精神混乱和/或昏迷。假如出现这些症状，会影响病人驾驶和操作机器的能力。
特别说明
配制溶液及操作说明
由于本品有致癌及诱变活性，在其操作过程中应小心，避免吸入或与皮肤和粘膜直接接触。本品溶液为碱性（pH约为11），一旦接触了皮肤或粘膜，应用肥皂及水彻底冲洗；如接触了眼睛，则应用清水反复彻底淋洗。
稳定性
如超过包装上标明的使用期限即不可再使用。
【孕妇及哺乳期妇女用药】  
药品应用于孕妇的安全性有待确定。动物试验显示有生殖系统毒性，如：生育不正常或其它影响胚胎和胎儿的发育，妊娠和围产期初生儿的发育。
动物试验显示有致畸。考虑可能会有短暂或永久抑制精子产生。动物资料显示可有影响女性的生育力。
当对胎儿的利益超过风险时才可应用本品于孕妇。
建议生育期妇女接受治疗时应采用避孕措施。建议男性病人在接受治疗期间及以后90天亦采用避孕套。
尚不清楚更昔洛韦是否通过乳液排泄。因其它药品在乳液也有排泄，所以哺乳妇女不应使用本品。最后一次使用本品和开始哺乳的间隔期尚不清楚。
【儿童用药】更昔洛韦应用于儿童包括应用于先天或围产期CMV感染的安全性和疗效有待确立。因为有潜在的长期致癌性和生殖系统毒性，应用本品于儿童时应非常小心。接受治疗的利益应超过其风险。(请参阅在特殊临床情况的药代动力学)
【老年用药】因老年患者常有肾功能低下，使用本品于老年患者时应特别考虑他们的肾功能状态。(请参阅特殊用药指导中的肾功能不全病人章节)
【药物相互作用】  
更昔洛韦血浆蛋白结合率只有1－2％，所以未有蛋白结合位替代的药物相互作用。
丙磺舒可能会增加本品血清浓度；
齐多夫定(Zidovudine)与本品合用可能会引起严重的中性粒细胞减少和贫血，需要监测；
本品和Didanosine合用于诱导治疗，会使Didanosine的AUC增大(约70％)；应严密监测didanosine的相关副反应。更昔洛韦的维持剂量可使didanosine的AUC增大50％。
同时服用本品和Imipenem－cilastatin的病人可诱使全身癫痫发作，除非潜在利益超过风险，这些药物不应同时使用。
本品与其它可引起骨髓抑制或肾功能不全的药物合用可导致毒性加强。
【药物过量】
静脉注射本品过量可致不可逆转的各类血小板减少，持续骨髓抑制，可逆性中性粒细胞减少或粒细胞减少，肝肾功能损害和癫痫。
对于用药过量的患者进行透析和水解可能会降低药物血浆浓度。
【药理毒理】  
本品是一种合成鸟嘌呤的同系物，它抑制疱疹病毒在体内及体外的复制。对此药敏感的人类病毒包括巨细胞病毒(CMV)，单纯疱疹病毒－1(HSV－1)、单纯疱疹病毒－2（HSV－2)、EB病毒(非洲淋巴细胞瘤病毒)、水痘带状疱疹病毒(VZV)和乙肝病毒(HBV)。
本品在巨细胞病毒(CMV)感染的细胞中被磷酸化而成单磷酸盐后，再由数种细胞激酶诱导进一步磷酸化而成更昔洛韦三磷酸盐。CMV感染细胞的细胞激酶和更昔洛韦三磷酸盐的浓度比未受感染细胞高。所以，更昔洛韦磷酸化更容易在受病毒感染的细胞发生，在受感染细胞更昔洛韦三磷酸盐代谢缓慢。在细胞外液体的更昔洛韦被清除18小时后，细胞内的更昔洛韦三磷酸盐仍维持有60－70％。
本品的抗病毒作用系由于抑制病毒DNA的合成：通过本品的三种磷酸盐①竞争性抑制三磷酸脱氧鸟甙与DNA聚合酶的结合；②结合病毒DNA，阻止DNA链的延长。
当病人临床反应不敏感以及在治疗过程中持续不断的分泌病毒时，要注意出现病毒抗药的可能性。长期静注给药治疗CMV视网膜炎的病人亦可呈现抗药性。
【药代动力学】  
吸收
本品5mg/kg静脉输注后1小时,其AUC(曲线下面积)在22.1±3.2(n=16)和26.8±6.1微克/小时/毫升的范围内。Cmax(血浆药物峰浓度)在8.27±1.02(n=16)和9.0±1.4(n=16)微克/毫升的范围内。
分布
静注后稳态分布容积为0.74±0.15升/公斤(n=98)。3个病人接受更昔洛韦2.5毫克/公斤体重，q8h或q12h静注，在注射后0.25-5.67小时后，脑脊液浓度为0.31-0.68微克/毫升，即血浆浓度的24%－70%。更昔洛韦浓度在0.5和51微克/毫升时，血浆蛋白结合率为1%-2%。
代谢及消除
以静脉注射1.6-5.0毫克/公斤体重，更昔洛韦的药代动力学呈直线性。本品主要以原型通过肾小球滤过和肾小管分泌排出。在肾功能正常病人，91.3%±5.0%(n=4)的静注更昔洛韦以原型从尿液排出。静注更昔洛韦的系统清除率为3.52±8.0毫升/分钟/公斤体重(n=98)，肾清除率为3.20±0.80毫升/分钟/公斤体重(n=47)。肾清除率为系统清除率的91%±11%(n=47)。静注给药，半衰期为3.5±0.9小时。
在特殊临床情况的药代动力学
肾功能不全：对10个免疫功能低下伴有肾功能低下病人静注本品1.25-5.0毫克/公斤体重后，评估该品的药代动力学。
通过静注和口服给药，血液透析降低更昔洛韦血浆浓度约50%。
儿童：研究10个年龄9个月至12岁儿童更昔洛韦的药代动力学。静注5毫克/公斤体重，单次给药和多次给药，q12h的药代动力学相同。稳态分布容积为0.64±0.22升/公斤体重。血浆药物峰浓度(Cmax)为7.9±3.9微克/毫升，系统清除率为4.7±2.2毫升/分钟/公斤体重，半衰期(t1/2)为2.4±0.7小时。
在新生儿和儿童更昔洛韦静注的药代动力学与成人相似。
老年人：没有超过65岁病人的临床资料。
【生产企业】Roche Pharma (Switzerland) Ltd.