防止老年人潜在的不合理用药

防止老年人潜在的不合理用药（1）---中国医学论坛报
中国医学科学院北京协和医院     刘新月 王强 梅丹


    随着全球人口的老龄化，老年人合理用药问题愈加重要。在美国，65岁以上的老年人占总人口的13%，却在为33%的处方药物买单。截至2007年末，我国65岁以上的老年人约1.06亿，已占到总人口的8.1%。各脏器的生理功能减退和多种共患疾病，使老年人药物治疗方案复杂，容易发生药物不良反应等。

    积极探索与制订老年病的治疗指南，是保证老年人合理用药的途径之一。除此之外，开发老年人慎用药物列表，让医师在处方时避开这些药物，也是行之有效的方法。对于药师审方，参考上述列表也可为医师和患者提供合理化建议。我们在下文中介绍目前国际上几种老年人合理用药的辅助工具，旨在促进老年患者的合理处方。

    . 比尔斯（Beers）标准

    比尔斯标准（Beers’ Criteria）是老年医学中关于合理用药的一个非常著名的标准。该标准在1991年公布后即被国际广泛关注和引用。最初的Beers标准纳入了30种与疾病无关的应避免在老年人中使用的药物；随后在1997年和2002年历经两次修订，现在使用的即为2002年修订版。

    2002版Beers标准按是否与疾病有关分为两个表，共68个条目。部分药物无论对于何种疾病，老年患者均应尽量避免使用，含49个条目；另外一部分药物在患有某种疾病时应尽量避免使用，含19个条目。列表除了包含药物类别和名称、疾病名称，还包含该类药物不宜在老年人中使用的原因和危险程度。

    作为老年人不宜使用的药物列表，Beers标准为临床医师提供了很好的参考。虽然已是2002年的更新版，Beers标准仍有缺点。

    主要的缺点包括：①表中的很多药物现在已经很少使用，或者不再使用；②根据最新版的英国处方集（BNF），Beers标准中的一些药物事实上不是老年人绝对禁忌使用的药物，如奥昔布宁、阿米替林、地西泮、胺碘酮、硝基呋喃妥因、多沙唑嗪和萘普生；③顺序混乱，既不是按照生理学，也不是按照药物名称编排，不便于查找；④很多重要的药物或不良相互作用没有包括进去。

    2. 老年人不恰当处方工具（IPET）

    老年人不恰当处方工具（IPET)所收录的药物比Beers标准少很多，类别集中在心血管、精神疾病和非类固醇类抗炎药（NSAID），主要在加拿大应用，其明显的缺点是药物类别覆盖不全，以及未按循证医学数据库更新等等。

    3. 老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP）

    老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP） 是爱尔兰科克（Cork）大学附属医院的一个专家组设计制定的老年人慎用药物列表。该表基本上按系统分为10大类，包含65个条目，每个条目都注明在何种情况下使用什么药物是不恰当的，例如在肾功能不全的情况下每日地高辛的剂量超过0.125 mg；有痛风史的患者使用噻嗪类利尿剂；慢性前列腺肥大的患者使用抗胆碱药等。与Beers标准收录的药物相比，前者与目前临床医学实践更为贴近，所选药物更为常用。

    与Beers标准面临的问题类似，STOPP中某些情况也不是老年人绝对禁用或绝对不恰当用药，如对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者使用β阻滞剂不能一概而论认为不合理，因为COPD患者可慎用高选择性β1阻滞剂等。保罗（Paul）等人对715例老年患者的研究显示，STOPP较Beers标准能筛选出更多潜在的不恰当用药。

    4. 丹尼斯补充列表

    丹尼斯（Denis）等人的补充列表和STOPP有较多的重叠，共包括了19个条目。

    5. 梅特补充列表

    梅特（Mette）等人的补充列表是挪威奥斯陆大学医疗卫生研究所的专家设计的，该表有13个条目，特点是包含较多的药物-药物组合，如β阻滞剂+非选择性钙通道阻滞剂（CCB）、NSAID+华法林等。

    本文（2）将结合实际病例介绍以上列表详细内容

学习了，谢谢楼主！

谢谢版主，学习学习。

关注老年人中枢神经系统用药 --防止老年人潜在的不合理用药（2）
中国医学科学院北京协和医院     刘新月 王强 梅丹

    中枢神经系统疾病在老年人中较为普遍，但治疗方案不甚规范。下文结合上期刊出各列表内容（详见6月18日A7版），将老年患者常用的中枢神经系统药物分类，说明可能存在的不合理用药问题。

    病例：患者，男性，85岁，患高血压、糖尿病，长期服用氨氯地平和福辛普利控制血压，皮下注射胰岛素控制血糖，长期不规律服用钙剂和维生素D制剂。因失眠，患者长期自行服用地西泮。近日出行时不慎跌倒，发生髋部骨折。

    分析：老年患者长期服用氯氮　、地西泮等长效苯二氮　类药物可发生药物蓄积、镇静时间延长、跌倒和骨折。该患者正是属于此种情况。对老年患者，推荐使用短效和中效、代谢物无活性的镇静催眠药。

    抗抑郁药

    抗抑郁药用于膀胱梗阻者，可进一步降低尿流量，导致尿潴留[来源于比尔斯标准（Beers’ Criteria），以下简称来源B]。代谢物有活性的三环类（TCA）抗抑郁药（阿米替林、氯米帕明和多塞平）具有抗胆碱作用[老年人不恰当处方工具（IPET），以下简称来源I]，用于痴呆患者可引起谵妄[老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP），以下简称来源S]，用于心律失常患者可促使心律失常、延长QT间期（来源B）。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药用于抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）或低钠血症患者，可加重或引起SIADH，氟西汀用于食欲不振和营养不良患者，还可导致食欲抑制（来源B）。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）类抗抑郁药用于失眠患者，可有中枢神经系统兴奋作用，例如安非他酮用于癫痫患者，可降低癫痫阈值（来源B）。

    因此，对抑郁的老年患者应尽量不选用TCA抗抑郁药，选用安全性更高、不良反应更少的SSRI类药。须特别注意的是氟西汀，因为其半衰期较长，有蓄积、潜在的中枢神经系统激动、睡眠障碍和易激惹的风险，虽然比尔斯标准将每日服用氟西汀列为老年人不恰当用药。但一项应用氟西汀（20~60 mg/d）或帕罗西汀（20~40 mg/d）1年的临床研究提示，这两种药物对老年人的认知功能无有害影响，且患者的状况与基线相比有所改善，故老年人可慎重考虑选用氟西汀或帕罗西汀。

    镇静催眠药

    苯二氮　类药物可增加老年人跌倒的可能（来源S），用于抑郁症患者可加重抑郁（来源B）。长效苯二氮　类药物（氯氮　、地西泮等），可导致药物蓄积、镇静时间延长、跌倒和骨折等[来源B、S、I和梅特（Mette）补充列表（以下简称M）]，用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者可发生呼吸抑制（来源B）。所有的巴比妥类药物（除苯巴比妥，除了用于控制癫痫），均有高度成瘾性，用于认知损害患者可改变神经系统功能（来源B）。

    老年人睡眠障碍较常见，镇静催眠药的使用也较普遍，推荐使用短效和中效、代谢物无活性的镇静催眠药，且剂量不宜过大，而不推荐使用长效苯二氮　类药物如地西泮等。

    阿片类镇痛药

     长期使用强阿片类镇痛药（如吗啡或芬太尼）作为老年患者轻到中度疼痛的一线治疗方案，药物的安全和耐受性差（来源B、M）。

    老年人的疼痛症状较普遍，如关节肌肉疼痛等，应规范镇痛药物的使用，若必须使用阿片类镇痛药，应注意积极预防其不良反应。

    抗精神病药

    第一代抗精神病药具有抗胆碱作用，可导致椎体外系不良反应、跌倒、认知功能损害等（来源M），氯丙嗪用于帕金森病患者可加重病情[来源于丹尼斯（Denis）补充列表，以下简称来源D]，硫利达嗪和美索达嗪可导致中枢神经系统和椎体外系不良反应，氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪或替沃噻吨用于癫痫患者可降低癫痫阈值（来源B）。

    老年患者长期使用抗精神病药（如超过一个月）作为长期催眠药，可发生意识障碍、低血压、椎体外系反应、跌倒等不良事件。

    中枢神经系统激动剂

    中枢神经系统激动剂用于认知功能损害的老年患者，可改变中枢神经系统功能，特别应注意苯丙胺类药物、哌甲酯、伪麻黄碱、匹莫林、他克林等药物的不良反应（来源B）。

     药械警戒

   

    头孢吡肟不增加患者死亡率

    6月17日，美国食品与药物管理局（FDA）就头孢吡肟（商品名：马斯平）安全性问题再次发布公告。新的研究结果提示，与同类药物相比，头孢吡肟并不显著增加患者的死亡率，故可继续用于治疗已获准的适应证。

    2007年11月，FDA根据一项荟萃分析提出，头孢吡肟与同类抗生素相比可增加患者死亡率。2008年5月，FDA宣布正在进行相关研究，尚未得到确切结论。此次公告是FDA对头孢吡肟安全性分析的初步结论，FDA还将继续与一家药品公司分别独立分析该药安全性，进一步的研究结果可能在1年后发布。

   

    ADHD患儿接受中枢兴奋剂治疗可能有潜在风险

    6月15日，FDA提醒医务工作者关注，发表于《美国精神病学杂志》的一项研究表明，注意缺陷多动障碍（ADHD）患儿接受中枢兴奋剂治疗存在潜在危险。研究者对564例突然死亡的儿童和564名死于交通事故的儿童进行对比分析发现，儿童突然死亡与接受中枢兴奋剂治疗相关。

    FDA认为，鉴于该研究存在局限性，不能据此对ADHD患儿停止中枢兴奋剂治疗。但家长应特别关注患儿在接受治疗期间是否发生心血管疾病症状，一旦发生应立刻就诊。（黎萌）

防止老年人潜在的不合理用药（3）
--关注老年人其他系统的用药问题
中国医学科学院北京协和医院     刘新月 王强 梅丹

    上期刊登的文章（详见6月25日A5版）主要探讨了老年中枢神经系统疾病患者的用药注意事项，本期将继续谈老年患者的胃肠道系统、呼吸系统、骨骼肌肉系统用药，警惕潜在的不合理用药问题。

    病例：患者，女性，72岁，因高血压一直服用降压药物。最近因骨关节炎加重开始口服双氯芬酸，服药后出现下肢水肿伴血压升高，停用双氯芬酸后水肿消失，血压恢复正常。

    分析：据研究显示，1%～3%的患者服用双氯芬酸等非类固醇类抗炎药（NSAID）后可出现液体潴留和水肿，如果患者在服用抗高血压药物的同时，接受双氯芬酸等NSAID治疗，则应采取最短的时间和最小的剂量，并监测患者的血压水平。

    老年患者使用胃肠道、呼吸和骨骼肌系统的药物十分普遍，应尽量避免右表中所列的情况，下面对一些重点用药注意事项进行解释。

    西咪替丁

    该药是第一代H2受体阻滞剂，主要用于消化性溃疡的治疗。在老年患者中可能导致中枢神经系统不良反应发生，包括可逆性神智改变、意识模糊、抑郁和幻觉，主要发生在极度虚弱和病情严重的患者中。此外，服药老年患者发生肝或肾功能不全的可能性更大。

    抗胆碱药

    用胃肠道解痉的抗胆碱药物治疗老年患者时，主要考虑的不良反应包括神经系统功能改变、尿潴留以及对青光眼的影响。

    茶碱

    目前根据2008版慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗指南，茶碱单药不作为缓解期COPD的首选。

    非类固醇类抗炎药

    在对老年患者使用非类固醇类抗炎药（NSAID）时应十分谨慎，须注意多种药物不良反应和药物相互作用。

    值得一提的是NSAID中的吲哚美辛。根据比尔斯标准（Beers标准），应用吲哚美辛可引发中枢神经系统不良反应，其中头痛的发生率高达11.7%，如果在减小剂量之后头痛仍然持续，应停用吲哚美辛。吲哚美辛所致的其他不良反应还包括头昏（3%~9%）、眩晕、嗜睡、抑郁和疲惫等。
    表 老年人胃肠道系统、呼吸系统和骨骼肌肉系统不合理用药

下载学习了，谢谢楼主要

防止老年人潜在的不合理用药（4）
--关注老年人循环系统的用药问题
中国医学科学院北京协和医院     刘新月 王强 梅丹


--------------------------------------------------------------------------------

    在过去的几期中，陆续探讨了老年人中枢神经系统、胃肠道系统、呼吸系统和骨骼肌肉系统用药的注意事项。本期继续谈老年患者的心血管系统用药，提醒临床医师避免不合理用药。

    病例：患者，女性，77岁，因房颤口服胺碘酮200 mg/d共 8年，并用氨氯地平控制血压。患者此次因肺炎入院，治疗期间频发恶性心律失常，且检查提示双肺出现间质性改变。

    分析：氨氯地平和胺碘酮联合应用可增高发生心动过缓、房室结阻滞和（或）窦性停搏的危险。此外，双肺间质性改变可能与长期使用胺碘酮有关。[摘自《临床误诊误治》 2008，21（7）：72]。

    根据我国卫生事业发展统计数据，在2008年，心脏病已成为我国城市和农村居民第二位和第四位的死因，心血管疾病的治疗和预防是老年人药物治疗中的重要组成部分。因此，临床医师应了解并尽量避免右表中所列不合理用药情况，下面对一些重点注意事项进行解释。

    胺碘酮

    根据比尔斯标准（Beers标准），老年患者应慎用胺碘酮，在使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（CCB），或在地高辛不足以控制心室率的情况下，可加用胺碘酮。胺碘酮是治疗左室功能不全[射血分数（EF）≤40%）]心律失常的一线药物，使用时应监测是否发生心动过缓、心律失常、甲状腺功能异常、光过敏、肺间质纤维化等不良反应。

    β受体阻滞剂

    新的循证医学证据显示，β受体阻滞剂应在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的基础上成为所有左心衰竭患者（即使无症状）的治疗方案之一，年龄不是禁忌证。卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和比索洛尔是推荐药物，使用时应注意监测血压和心率。

    钙通道阻滞剂

    便秘是老年患者的常见症状，与生理性胃肠道功能减退有关。服用CCB后便秘发生率<2%，但在老年人中更常见。建议便秘患者慎用CCB，或采取对症治疗措施。
    表


    ★“来源”是指几种评价标准，详见6月18日A7版

   

    药械警戒--FDA要求伐尼克兰和安非他酮生产商添加黑框警告

    7月1日，美国食品与药物管理局（FDA）宣布，要求两种戒烟药物伐尼克兰(商品名Chantix)和安非他酮（商品名Zyban）的生产商在处方信息中添加黑框警告，强调这两种药增加严重精神事件，包括行为改变，情绪抑郁、敌对和自杀想法的危险。FDA还要求以抗抑郁药形式推广的安非他酮（商品名Wellbutrin）和安非他酮仿制药都添加类似的信息。

    FDA指出，医务人员若给患者处方上述药物，则应密切关注其服药后的行为或情绪改变。（袁玮）

    欧洲要求右丙氧芬撤市

    欧洲药品管理局（EMEA）日前发布信息称，右丙氧芬的危险，尤其是过量服用致死的危险大于益处，推荐该药在欧盟逐渐撤市，以给患者充足的时间，换用其他疗法。

    据介绍，右丙氧芬是一种用于止痛的处方药，已经上市40多年，可单用或与对乙酰氨基酚联用，产品有片剂、胶囊、栓剂或注射液的形式。EMEA的数据回顾显示，该药并不比其他止痛药更有效，过量服用还增加死亡危险。

学习了 ，多谢提供

学习学习！

谢谢楼主赐教！学习学习