改变给药方式，为癌痛患者提供更多止痛选择。癌痛治疗的“第四阶梯”——

三剑客 · 发表于 2009-6-17 11:18:48

改变给药方式，为癌痛患者提供更多止痛选择。癌痛治疗的“第四阶梯”——
鞘内药物输注治疗

　　□本报记者吴若琪

　　三阶梯之外的“第四阶梯”

　　疼痛是癌症病人最常见的症状，也是影响癌症患者生活质量的主要原因。大约70%的恶性肿瘤患者在病程中会出现疼痛，其中75%~90%疼痛剧烈。1986年世界卫生组织（WHO）发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。经过癌痛三阶梯止痛的治疗，有80%~90%患者的疼痛可基本缓解。

　　然而，晚期癌症常伴随顽固性疼痛，即使经标准三阶梯治疗后仍然有10%~20%的患者得不到有效缓解。而且，口服阿片类药物会引起恶心、呕吐、便秘等副作用，加重患者的痛苦，严重影响其生活质量。在口服给药无效或对止痛药不能耐受的情况下，出现了癌痛治疗的“第四阶梯”有创治疗，为中晚期顽固性癌痛患者带来了新希望。

　　首都医科大学宣武医院北京功能神经外科副主任医师陶蔚指出，在癌症患者中，大约有70%的病人有疼痛主诉，其中有67%的癌痛与肿瘤有关，23%与治疗有关，剩余10%的疼痛原因不明。按照WHO疼痛三阶梯原则对癌痛患者进行治疗后，仍有20%的患者疼痛无法缓解，对这些顽固性疼痛患者怎么办呢？癌痛的“第四阶梯治疗”为临床医生提供了新思路。

　　第四阶梯治疗即有创治疗，就是指对癌痛患者通过介入性的手术操作进行止痛治疗，包括破坏性手术治疗和鞘内药物持续输注两种方法。

　　神经、脊髓或大脑的破坏性手术就是通过破坏神经组织的传导达到止痛目的。此类手术可能引起相应的神经功能障碍，例如感觉异常或偏瘫，且后期有失效可能，因此在临床上对癌症疼痛的病人适应证较少，并不是目前第四阶梯癌痛治疗的主流方式。

　　鞘内药物输注是“第四阶梯”主流

　　鞘内药物输注治疗各类顽固性疼痛在国外早已开展，并取得很好的临床效果。1981年,美国开展首例鞘内持续输注泵植入术治疗癌痛。1991年，FDA正式批准吗啡可用于鞘内输注。此后，该方法在国外被广泛用于各种慢性顽固性疼痛的治疗，已有7000余例。2003年，该系统被批准在国内使用，2003年11月宣武医院功能神经外科率先在国内开展了鞘内持续输注泵植入术治疗慢性顽固性疼痛。

　　陶蔚指出，鞘内药物输注治疗是目前国际上公认的比较先进的介入治疗方法，其作用原理是通过埋藏在体内的电脑输注泵将止痛药物输注至蛛网膜下腔内，作用于脊髓的作用位点达到止痛目的。其贮药泵可置于腹部皮下，蛛网膜下腔的导管可从脊柱经皮下隧道连接至药泵（见图）。鞘内药物输注治疗优势在于，用很小剂量的药物即可达到口服药物的止痛效果。据计算，经此方法吗啡输注剂量相当于口服剂量的1/300。因此，与止痛药物相关的不良反应会大大减少，使病人能够耐受更大剂量的止疼药而不影响生活质量。鞘内药物输注治疗可根据疼痛模式的不同而选择不同的输注模式。

　　目前国内临床上应用的比较先进的药物输注系统包括：一个18毫升的贮药泵，由体外程控的微电脑控制；一根在皮下隧道内的微导管；一台体外程控仪，可调节药物的输入。

　　陶蔚解释说，鞘内药物输注治疗实质上就是一个疼痛控制相关的阿片类药物的输注系统。人的疼痛控制是基于人体自身能产生内源性止痛物质——脑啡肽，这种内源性物质与脊髓的阿片类受体结合，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。阿片类特异性受体位于脊髓、大脑和中枢神经系统。阿片类药物, 例如吗啡可以通过鞘内药物输注系统注入蛛网膜下腔内，直接与脊髓的阿片类受体结合，产生类似内源性脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，从而阻断疼痛信号的传递。

　　2002年，国外对202例慢性顽固性癌痛患者进行了多中心、随机、前瞻性研究。结果显示，鞘内药物输注系统不仅能更有效地缓解疼痛，还可以减轻吗啡等药物的副作用，如嗜睡、恶心等，改善癌症患者的生活质量，最终达到延长患者生存期的目的。

　　图为蛛网膜下腔导管经皮下隧道连接至贮药泵。

　　鞘内药物输注要选好适应证

　　陶蔚指出，选择鞘内药物输注治疗的适应证很重要，包括足量规律使用强阿片类药物疼痛控制不佳或无法耐受止痛药物副作用；预期寿命大于3个月；无明显手术禁忌证；在筛选试验中，疼痛至少缓解大于50%。其中筛选实验分为单次蛛网膜下腔注射、连续蛛网膜下腔注射、单次硬膜外注射和连续硬膜外注射四种。通过筛选实验，医生可对病人进行包括疼痛缓解的程度、药物副作用及药物剂量的观察，只有疼痛至少缓解大于50%，且没有严重的副作用，例如呼吸抑制者，才能植入鞘内药物输注系统。

　　鞘内药物输注治疗的手术过程是：确定穿刺针的位置，通过穿刺针导入导管，切开腰背筋膜，撤除穿刺针和导丝，放置V形翼固定器，将药泵埋于腹部皮下，建立皮下隧道，最后连接导管和药泵。

　　手术后应注意卧床24小时，防止突然运动，防止过度悬吊，不要提、拉重物，预防性使用抗菌药。术后医生根据患者临床表现，逐渐增加鞘内注射药物剂量，最终替代口服吗啡。此外，当贮药泵内药物消耗尽后，患者需要定期返回医院加药。药泵再灌注的时间取决于药物的稳定性、药物剂量和浓度、药物的流速等，一般情况下两次加药的时间间隔不宜超过90天。

　　鞘内药物输注治疗的不良反应包括手术并发症、机械故障以及药物本身的不良反应三个方面。其中药物不良反应与口服吗啡时相同，但由于输注剂量小，不良反应在很大程度上得以减轻。鞘内药物输注治疗在无药物依赖的病人中未见成瘾趋势。此外，还应注意，该药物输注系统可能影响或受到其他医疗仪器的影响，如心脏起搏器、除颤器、MRI、超声设备、电凝器、放疗等，且不能接受透热治疗，如短波、微波、治疗性超声等。

　　陶蔚指出，鞘内药物输注治疗之所以在国际上得到医生和患者的广泛认可，与其明确的治疗优势是分不开的，除了可提高药效以及药物剂量明显降低，可减轻或避免药物的副作用，可提高患者的生存质量外，它还具有可逆性和可控性。当患者出现不良反应或不耐受这种治疗系统时，医生可以将其从患者体内撤除，不影响继续口服药物止痛。而在治疗过程中当病人的病情出现变化，癌痛加重时，医生可通过体外程控仪对腹部皮下微电脑泵进行控制，增大药物剂量，以达到止痛目的。