临床药师开展支气管哮喘患者用药教育的实践与体会

       支气管哮喘是气道的慢性炎症导致的疾病，全球约3亿人口罹患此病。我国支气管哮喘患病率为0.5%～6%，成人哮喘患者可通过单用吸入型激素或联合长效β2受体激动剂减少发作，但是调查显示哮喘的控制率较低，哮喘患者的自我管理水平良莠不齐。随着新型医药市场的不断发展、医疗体制的改革，药学管理模式为适应竞争和挑战，应进行调整和改进，建立新型服务模式，即以患者作为中心的药学服务模式。临床药师有别于传统意义药师，主要进行临床药学服务。临床药师将深入临床，直接参与患者用药方案制定、药物安全性监测、不良反应资料收集。同时，临床药师也会开展药物咨询、药学监护等工作。作为一名呼吸内科的临床药师，对使用吸入制剂的哮喘病人进行用药教育是日常工作的重要内容之一。本文结合两例哮喘患者住院期间所进行的用药教育，探讨临床药师如何面向患者开展工作。
1. 临床资料
1.1 患者1临床资料
1.1.1 一般资料 患者1, 男，49岁，已婚，因“反复咳嗽、咳痰、喘息、胸闷40余年，加重1周入院”。 患者40余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，伴胸闷、喘息，多在感冒、劳累后及冬季出现，活动后上述症状可加重，在外长期服用“复方麻黄碱片、醋酸泼尼松”等药物治疗，病情时有反复。近几年患者上述症状频繁发作，发作时不能活动。1周前无明显诱因再次发作，胸闷憋喘加重，喉部持续闻及喘鸣音，夜间不能平卧，伴咳嗽，咳白色粘痰，无发热、无痰中带血、咯血，无出汗，无意识丧失，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛。为进一步治疗来我院就诊。患者无其他合并疾病。
1.1.2 体格检查 体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压147/100mmHg。神志清精神可，憋喘貌，口唇发绀，桶状胸，叩诊过清音，双肺可闻及弥漫性哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。
1.1.3 辅助检查 2012年10月26日胸部CT：慢支、肺气肿并感染，考虑存在支扩（右肺中叶为著）；
1.1.4 临床诊断 支气管哮喘急性发作；慢性阻塞性肺疾病急性加重；慢性支气管炎；肺气肿。
1.1.5 治疗经过 患者首次入院治疗。整个治疗过程较顺利，患者支气管哮喘诊断明确，应用抗炎、化痰、平喘药物治疗后憋喘明显减轻。先后应用甲泼尼龙、多索茶碱、沙美特罗替卡松、噻托溴胺、布地奈德+异丙托溴铵+氨溴索雾化吸入等，解除支气管哮喘发作时气道炎症反应、减少支气管痉挛，并扩张支气管。
1.2患者2临床资料
1.2.1一般资料 患者2，男，43岁，已婚，因“咳嗽、胸闷 2 月余入院”。患者 2 月余前受凉后出现咳嗽，干咳为主，咳少量白痰，伴胸闷，闻及刺激性气味及活动后明显，咳嗽夜间明显，难以平卧入睡，无发热、胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕。曾先后应用“左氧氟沙星、氨溴索、头孢类抗菌药”静点治疗，效果差，后口服“苏黄止咳胶囊、复方甲氧那明、酮替芬、莫西沙星”治疗，效果差，10天前胸部 CT 检查提示细支气管炎，昨日气管镜检查不耐受，今门诊以“咳嗽待诊”收入院。患者既往体健。
1.2.2 体格检查 体温36.1℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/87mmHg。一般状况可，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性哮鸣音，心音有力，律规整，全腹无压痛及反跳痛。
1.2.3 辅助检查  2013 年 06 月09 日胸部 CT：细支气管炎；
1.2.4 诊断  支气管哮喘
1.2.5 诊疗经过  患者为首次住院，支气管哮喘诊断明确，为首次发现，症状较轻。感染是引起本次发病的重要原因，在抗感染治疗的同时，给予布地奈德+异丙托溴铵+特布他林雾化吸入、孟鲁斯特、甲泼尼龙、多索茶碱等解除支气管哮喘发作时气道炎症反应、减少支气管痉挛。
2. 讨论
哮喘的急性发作是由多种炎症细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道炎性反应，可造成气道狭窄、分泌物增多，进而呼吸困难。2013年《支气管哮喘控制的中国专家共识》指出[1]，糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂以及茶碱类药物是治疗支气管哮喘的有效药物。本文中两位患者均为首次入院接受正规哮喘治疗，但其发病特点各有不同。患者1 哮喘病史多年，平时不规律服用多种药物来控制哮喘发作；患者2为首次发作哮喘入院，之前并未用药。对两位患者进行用药教育是十分有必要的，一则是规范患者用药习惯，再者可以提高哮喘患者自我管理的意识。患者所用药物较多，但对两位患者的教育是从沙美特罗替卡松（舒利迭）、噻托溴胺的用药指导入手的，通过教育患者正确使用该药物，进而对患者进行哮喘自我管理的教育。
2.1 吸入药物的用药教育
糖皮质激素类药物可以抑制炎症细胞的迁移和活化、抑制细胞因子的生成、抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞的β2受体的反应性，成为当前控制哮喘发作最有效的药物，可吸入、口服、静脉给药。胆碱能受体拮抗剂可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并减少痰液分泌。
沙美特罗替卡松为吸入性激素氟替卡松与β2受体激动剂沙美特罗的纳米级粉末按照一定比例制作成的吸入剂。本药为白色或类白色的微粉，密封在铝箔条内。铝箔条缠绕在一模制的塑料装置中，这种给药装置称为准纳器。病人通过准纳器吸嘴吸入药物。噻托溴胺为长效、特异性的抗毒蕈碱药物，可松弛呼吸道平滑肌适用于慢性阻塞性肺病（COPD）的维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿，伴随性呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。吸入药品有诸多优点，但很多患者不能正确的吸入药物，因此笔者制作用药教育材料（如图1、图2），并向患者讲解其具体的使用方法及作用机制。特别是用药的注意事项，如何打开并上药、吸入药品，用药后要漱口，用完后对吸入器的处理等等方面，均详细说明。                        

2.2 哮喘自我管理的教育
通过对患者进行用药指导，加强与患者的沟通，并针对不同患者进行相应的用药教育及生活习惯教育，向患者灌输哮喘自我管理的概念。
患者1为多年哮喘患者，用过多种药物如复方麻黄碱片、醋酸泼尼松、沙丁胺醇吸入剂等来控制哮喘发作。日常用药中存在诸多问题，包括：用药依从性差，发作时一日多次服药平稳期就不服用药物；用药不规范，在没有正规诊断的前提下自行服用平喘药物且用量较大等等。针对本患者，应从多方面进行用药教育。首先，向患者介绍哮喘的相关知识。哮喘的本质、发病机制、长期治疗的方法、药物吸入装置的规范使用、如何避免诱发因素、怎样进行自我监测并记录、心理因素在哮喘发病中的作用等均向患者一一说明。其次，告知患者认识自我管理与疾病的相关性：与患者共同分析自身状况，制定科学的管理目标和自我管理计划，并付诸行动。定期对患者进行随访，检查患者对用药计划的依从情况，给患者提供减少危险因素暴露的建议，同时纠正不良用药习惯，做到坚持规律用药；还要定期检查哮喘日记记录的症状及峰流速记录，有效地控制病情的发展。通过自我管理教育充分调动患者的主观能动性，增强战胜疾病的信心，同时也激发患者的参与意识，使其积极参与自己的健康决策和自我管理。重建社会适应性行为，在此过程中患者的自我价值得到充分体现，自我管理行为能力提高。最后，告知患者处理相关问题的技巧：其中包括疏导患者焦虑、紧张、抑郁的情绪, 掌握必要的心理调试技术; 教会患者识别发作先兆、积累发作经验，在发作前或发作初期及时用药；指导患者掌握哮喘发作时的应对措施和正确吸入技术；出现哪些情况时应立即就医；消除患者对吸入皮质激素存在的顾虑，讲解吸入激素的必要性、安全性及不良反应的预防措施；指导患者学会峰流速仪的使用及数值分析，鼓励记录哮喘日记，通过每日定时监测PEF( 呼气峰流速) 的数值变化及日夜变异率，了解自身气道情况，学会在家中自行监测病情。
患者2为新发哮喘患者，对于该患者笔者更多的是对他心理方面进行指导。教育患者正确看待哮喘疾病，增强战胜哮喘的信心，保持乐观良好的心态，积极配合医生治疗。并告知患者对哮喘产生恐惧心理和不良情绪反应，可以引起迷走神经兴奋，导致支气管平滑肌痉挛及气道阻力增加，从而影响机体免疫机制，引起哮喘发作进一步反复加重。同时，教育患者沙美特罗替卡松的使用不应成为负担，应将吸入药物融入生活中，例如在早晚刷牙前吸入药物，既确保药物吸入又防止由于漱口不彻底导致声音嘶哑及口腔溃疡等不良反应的发生。此外，由于患者是首次发病，在患者的饮食及生活方面也予以指导。教育患者要注意合理饮食，少食诱发哮喘的食物，如牛奶、鸡蛋、花生、海鲜等大分子异体蛋白，应制定切实可行的食谱，并重视同一类食品间的交叉过敏性，避免在胃肠黏膜屏障尚未成熟或通透性暂时性增高（腹泻）时给予抗原性较强的固体食物。生活方面注意①保持房间内空气清新、通风良好；②保持空气湿润，促进肺纤毛摆动和粘液的清除能力；③不宜在室内养花、铺地毯；④避免使用羽绒、丝绵等可能致敏的物品；⑤慎用阿司匹林及其他解热镇痛药。
总的来说，哮喘病人的自我管理是控制哮喘发作的重要手段。临床药师要面向患者，为患者提供药学服务，哮喘患者的用药教育就是工作的切入点之一。通过对病人的用药教育，不仅仅是教会患者怎样用好一个药物，更是使患者深入了解哮喘，建立控制哮喘的信心，学会如何自我管理。临床药师的工作只有深入的患者中间去才能实现其自身的价值，笔者将自身工作做一总结，希望抛砖引玉，给各位药师在工作中提供一点经验。
             以上内容由淄博药师协会会员单位，淄博临床药学专业委员会，淄博市中心医院供稿，未经同意，请勿转载或挪作他用！

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dingyongjuan 发表于 2016-1-23  15:50
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