药敏试验结果解读及临床应用

一、药敏试验的目的

药敏试验是使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，在药物种类的选择上为临床医生提供帮助，以实施个体化治疗。

当前，“对症下药”已经变得难以奏效。首先，致病菌的种类发生了改变，一种疾病可以由多种病原菌所引起，包括致病菌和条件致病菌；其次，感染人群发生变化，从健康人群到老年人、长期使用激素、免疫抑制剂及放疗、化疗的人群，临床症状常常不典型；最后，早期不规范使用抗生素，也会导致临床症状不典型。

与此同时，“对菌下药”又难以获得满意效果。耐药菌尤其是多重耐药菌的出现，使临床医师按照抗生素的作用机制选择1～2种抗菌药物不能覆盖常见的病原菌。因此，药敏试验成为临床工作的重要手段之一。

二、哪些细菌需要做药敏试验？

对任何分离的可疑病原菌，若不能从该菌的种属特征可靠地推知其对抗菌药物的敏感性，就需要进行药敏试验。以下情况不必进行药敏试验：正常定植菌与感染的关系不明确时；污染菌；已知细菌对某种抗生素天然耐药；已知细菌对某种抗生素全部敏感。

三、药敏试验中药物的选择

主要根据细菌种类和抗生素作用机制选药。选择试验的药物应具有确切的临床疗效，试验药物的体外试验结果可以接受，并且试验药物具有代表性。

目前我国临床实验室采用美国国家标准化委员会（NCCLS）/美国临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute , CLSI）药敏试验执行标准选药。

NCCLS抗生素选择分组为：

A组：为首选药物，作常规试验和报告。

B组：为首选药物，可与A组药物平行作药敏试验，但只在以下情况下进行选择性报告：细菌对A组抗生素耐药，病人对A组抗生素过敏，严重感染或多部位、多种细菌混合感染，要获得耐药性监测资料。

C组：为备选药物，作为替代或补充，在下列情况下使用：对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染，对不常见菌感染的治疗，控制传染病的流行，获得耐药性监测资料。

U组：为备选药物，仅用于尿路感染的治疗。

四、药敏试验所采用的方法

常用的试验方法包括纸片扩散法、稀释法、自动化仪器法、E-TEST（浓度梯度法）。

五、细菌的主要耐药机制

1、产生水解酶，如β－内酰胺酶、钝化酶。

2、细菌上与抗生素的结合靶位改变，如青霉素结合蛋白2a。

3、细菌表面通道蛋白改变，可以使其渗透性发生改变。

4、细菌产生泵出机制。

5、其他机制，如病原菌产生生物被膜、休眠状态等。

六、临床常见病原菌的归属和分类

临床常见病原菌主要包括以下四大类：

1、 革兰阳性球菌：如葡萄球菌属、肠球菌属。

2、 革兰阴性杆菌：如肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属）和非发酵菌（铜绿假单孢菌、不动杆菌）。

3、 革兰阴性球菌：如奈瑟菌。

4、 革兰阳性杆菌：如棒状杆菌。

七、关于葡萄球菌

（一）葡萄球菌药敏试验板

葡萄球菌药敏试验板包含的抗生素见表1。

表1葡萄球菌药敏试验板

（二）葡萄球菌药敏试验结果解释及抗生素选择

1、结果的判定

主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素的结果进行判断和选药，可分为：青霉素（S）；青霉素（R）苯唑西林（S）；青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素（S）。

2、抗生素的选择

（1）青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。因此，青霉素为首选抗生素，可选择一代头孢。

（2）青霉素（R）苯唑西林（S）：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。可使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林；或使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林＋舒巴坦；或使用一代、二代头孢。

（3）青霉素（R）苯唑西林（R），即MRS，约占40%-70%。为对所有的青霉素类、头孢类和其他β－内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染唯一有效抗生素是万古霉素。因此，对于轻症感染可选择喹诺酮类、四环素类、复方磺胺、磷霉素等联合用药；重症感染可选择糖肽类，如万古霉素或替考拉宁联合利福平；尿路感染可以选择呋喃妥因、复方磺胺、环丙沙星。

3、临床应用

对于以葡萄球菌感染为主的医院获得性肺炎、细菌性脑膜炎的治疗可以参见以下表2及表3。

表2 医院获得性肺炎的病原治疗

表3 细菌性脑膜炎的病原治疗

八、关于肠球菌属

（一）肠球菌属药敏试验板

肠球菌属药敏试验板所选择的抗生素见表4。

表4 肠球菌属药敏试验板

（二）肠球菌属药敏结果解释及抗生素选择

1、结果的判定

根据青霉素、万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断，可分为：青霉素（S）；青霉素（R）万古霉素（S）；青霉素（R）万古霉素（R）；高浓度氨基糖苷类（S）；高浓度氨基糖苷类（R）。

2、抗生素的选择

（1）青霉素（S）/氨苄青霉素（S）：轻症感染可选择青霉素、氨苄青霉素；重症感染可选择高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南。

（2）氨苄青霉素（R）万古霉素（S）：其严重感染可以选择万古霉素联合氨基糖苷类抗生素。

（3）氨苄青霉素（R）万古霉素（R）：即VRE，可以选择壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗；或利福平、四环素、红霉素、氯霉素也可作为联合用药；或可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等。

（4）尿路感染：可以选择喹诺酮类、呋喃类。

（5）高浓度氨基糖苷类（S）：表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药。

（6）高浓度氨基糖苷类（R）：表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效。

3、临床应用 见表5。

表5 肠球菌属感染临床治疗

九、关于革兰阴性菌

（一）革兰阴性菌药敏试验板

革兰阴性菌药敏试验板所用抗生素见表6。

表6 革兰阴性菌药敏试验板

（二）肠杆菌科细菌药敏结果解释及抗生素选用

1、结果的判定

主要根据头孢菌素类、氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分为：一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）；一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）；三代头孢（R），头孢西丁（S）；三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）。

2、抗生素的选择

（1）头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）：轻症感染可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢；重症感染可选择三代头孢。

（2）一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S）：可以选用三代头孢。

（3）三代头孢（R）头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药。可以选择碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），头霉素类（如头孢西丁）， β－内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂（如哌拉西林/舒巴坦（舒普深））。易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。

（4）三代头孢（R），头孢西丁（R）：提示可能为高产AmpC酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。可以选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）或四代头孢（头孢吡肟）。易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。而高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。

3、临床应用

与肠杆菌科相关的医院获得性肺炎和败血症的治疗见表7和表8。

（三）关于非发酵菌感染

1、非发酵菌感染的特点

非发酵菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药性，所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。

2、铜绿假单胞菌药敏结果解释及抗生素选用

（1）该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。并且该菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗3～4天后需重新分离细菌做药敏。

（2）由于该菌耐药率高，一般选择联合用药，可以选择以下联合用药方案：三代、四代头孢＋氨基糖苷类（以头孢他啶最好）；亚胺培能＋氨基糖苷类；脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）＋氨基糖苷类；酶抑制剂的复合制剂＋氨基糖苷类。

（3）临床应用 见表9。

表9 铜绿假单胞菌感染治疗

3、关于不动杆菌属

（1）不动杆菌属感染特点

不动杆菌是医院感染科重要条件致病菌，可引起严重的感染，该菌的耐药率很高，对多数抗生素呈多重耐药，因此对不动杆菌感染的治疗，药敏试验是重要的参考指标。

（2）不动杆菌属药敏试验所采用的抗生素

A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能。 B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺。 另外，对常规药物均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性。

（3）根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类。

（4）临床应用 见表10。

表10 不动杆菌感染指导原则

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