用药错误案例解析

用药错误案例解析

案例描述：某三甲医院急诊夜班收治一产妇，在其自然分娩后因子宫下段收缩欠佳，医生口头医嘱卡前列素氨丁三醇1支，宫颈注射。护士紧急赶到药房口头借药，由于急诊药房无该品种，值班药师返回病房药房取药，但误将卡前列素氨丁三醇调配为给适应症和药途径略有不同的卡贝缩宫素。护士取药后给予患者宫颈注射，随后发现症状控制欠佳；医生口头医嘱再次给药时发现取药错误，故此将卡贝缩宫素调整为静脉给药。后密切观察患者出血逐渐减少，恢复良好出院，此事件未造成患者明显伤害。

本案例中涉及的两种药品，卡贝缩宫素注射液用于选择性硬膜外或腰麻下剖腹产术后，以预防子宫收缩乏力和产后出血；单剂量静脉注射100微克；只有在硬膜外或腰麻醉下剖腹产术完成婴儿娩出后，缓慢地在1分钟内一次性给予。卡前列素氨丁三醇注射液用于妊娠期为13周至20周的流产和常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象；起始剂量为250μg，做深部肌肉注射；总剂量不得超过2mg（8次剂量）。本案例属于口头医嘱类--药师调剂错误。

与会专家分析认为：本案例发生在急诊，涉及口头医嘱，临床抢救时口头医嘱较为常见，且由于患者病情危急，一旦发生用药错误，后果严重，防范类似错误，共识如下：

1.各医院应建立医院层面的口头医嘱的标准化操作规程并确保其良好执行；

2.药师调剂和护士给药时，应严格执行查对规范；   

3.药师在工作中应尽量避免先入为主，保持批判性思维，从而做好处方审核和药品调配工作；

4.医院应加强对药品货位和标识的管理，必要时在标识中注明药品的给药途径。

学习了，妇产科用药很迷糊

教训，学习了。

口头医嘱药师要记录下来，必要时要求护士签字，以免出现问题相互推诿。

口头医嘱药师要记录下来，必要时要求护士签字，以免出现问题相互推诿。

即使是口头医嘱也要记录明确以免发生用药错误

有时多记录是好的，千万不要怕麻烦

有时多记录是好的，千万不要怕麻烦

学习了

口头医嘱也要核对