细菌性肺炎之风险分层

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疾病严重程度评分或预后模型，如CURB-65标准或肺炎严重度指数（PSI）有助于鉴别哪类患者需进行门诊治疗，哪类患者需入院治疗（如下）。美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）制定指南和标准以确定CAP的严重程度，以决定患者入院治疗还是入住ICU。

CURB-65

以下每种症状为1分：

·C（意识状态）——意识状态改变

·U（尿毒症）——血尿素氮（BUN）水平高于20 mg/dL

·R（呼吸频率）——≥30次/min

·B（血压）——收缩压＜90 mm Hg 或舒张压＜60 mm Hg

·年龄高于65岁

目前指南建议，患者可能进行门诊治疗或入院治疗应依据患者CURB-65评分，如下：

·0-1分：门诊治疗

·2分：入院治疗

·≥3分：入住ICU

30天死亡率与CURB-65评分增加相关。2-3评分间死亡率急剧增加，评分≥3分说明患者可能需入住ICU，如下：

·0分：死亡率0.7%

·1分：死亡率2.1%

·2分：死亡率9.2%

·3分：死亡率14.5%

·4分：死亡率40%

·5分：死亡率57%

肺炎严重度指数（PSI）

PSI是以PORT评分闻名，是死亡率的预测工具。一项回顾性队列研究，比较不同预测模型对HCPA的实用性，显示PSI在预测死亡率方面灵敏度最高。但选择性工具，包括IDSA/ATS，SCAP，和SMAT-COP，计算较简单：

人口因素评分如下：

·年龄，男性——初始分数是年龄

·年龄，女性——初始分数是年龄减10分

·居住于养老院的——加10分

共存病评分如下：

·肿瘤——加30分

·肝部疾病——加20分

·充血性心力衰竭，脑血管疾病，肾脏疾病——每项加10分

身体检查结果评分如下：

·意识状态改变——加20分

·呼吸频率≥30次/min——加20分

·收缩压＜90 mmHg——加20分

·体温＜35℃或≥40℃——加15分

·脉搏＞125 bpm——加10分

实验室和影像学结果如下：

·动脉pH＜7.35——加30分

·BUN值≥30 mg/dL——加20分

·钠水平＜ 130 mmol/L——加20分

·葡萄糖水平≥250 mg/dL ——加10分

·红细胞比容值＜30%——加10分

·氧分压（PaO 2）＜60 mmHg或外周血氧饱和度（SpO 2）＜90%——加10分

·胸腔积液——加10分

总分数组成风险评分，将患者分为5类PSI死亡风险等级，如下：

·0-50分=Ⅰ级（死亡率0.1%）

·51-70分=Ⅱ级（死亡率0.6%）

·71-90分=Ⅲ级（死亡率0.9%）

·91-130分=Ⅳ级（死亡率9.3%）

·130分以上=Ⅴ级（死亡率27%）

目前指南建议患者依据PSI风险等级进行门诊治疗或入院，如下：

·Ⅰ和Ⅱ级——门诊治疗

·Ⅲ级——入观察室或短期入院

·Ⅳ和Ⅴ级——入院治疗

IDSA/ATS CAP标准

CURB-65和PSI被证实有效规范临床评估和鉴别进行门诊治疗的低危患者，但其用于鉴别中度（入院）和高危（ICU）患者的有效性较低。
IDSA/ATS识别重症CAP的标准包括主要和次要标准。虽然主要标准指出ICU护理的明确需求，但次要标准可有效鉴别入住病房 vs ICU护理的患者。

这些标准尤其有助于鉴别那些需入住ICU但不符合需机械通气或使用血管加压素主要标准的患者。
存在以下3项说明为重症CAP并可能需要入住ICU：

·呼吸频率≥30次/min

·动脉血氧分压/吸入氧气分数比值（PaO 2/FiO 2）≤250

·需要无创机械通气

·多叶肺浸润

·意识改变/定向障碍

·尿毒症（BUN≥20 mg/dL）

·白细胞减少（白细胞[WBC]计数＜4000 细胞/μL）

·血小板减少（血小板计数＜100,000/μL）

·低体温（中心体温＜36℃）

·需要积极液体复苏的低血压

主要标准如下：

·有创机械通气

·需使用血管加压素的感染性休克

生物标志物

过去10年中，潜在生物标志物一直是关注的热点，如C反应蛋白（CRP）和血清降钙素原（PCT），用于肺炎的诊断和预后。PCT似乎更有前景，尤其是作为预后标志物。

医脉通编译自：Bacterial Pneumonia.Medscape.2015

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