卫生部规定癌痛病人禁忌使用杜冷丁

卫生部规定癌痛病人禁忌使用杜冷丁
全网发布：2011-06-23 04:18 发表者：刘广召  
统计资料表明，目前我国每年约有200万人的癌症新发病人，其中约有100万人有不同程度的疼痛，疼得难以忍受的就占25%～30%。
一位75岁前列腺癌广泛转移的患者，用杜冷丁止痛治疗，每1～2小时肌肉注射一次，臀部、手臂布满针眼，以致护士无法注射。使用2个月后，患者经常出现抽搐，甚至癫痫发作。
杜冷丁在临床使用已经多年，许多公众仍认为杜冷丁是镇痛作用最强和最有效的止痛药物，所以当疼痛剧烈时，常常有患者或家属把杜冷丁当成治疗癌痛的灵丹妙药，请求使用该药物。另外，还有些医务人员在控制癌症病人剧烈疼痛时，也是首先使用杜冷丁。这实际上是一种误区。
在以往在大学教科书上，也认为用杜冷丁止痛见效快，不易“上瘾”，曾经是最常用的强效止痛药之一，至今很多医生仍然在给患者开这样的处方。随着时代的变迁、科技的进步，这种观点正逐渐被改变。在一些只需临时用药的急性疼痛如创伤、胆绞痛、手术后疼痛等合理使用杜冷丁有立竿见影的效果，但在需要长期反复用止痛药的慢性疼痛如癌痛用杜冷丁则不合适。世界卫生组织把杜冷丁的使用作为衡量癌性疼痛治疗水平的一个标准，杜冷丁用得越多，说明对癌痛治疗的认识越低。
世界卫生组织明确提出杜冷丁不适于中重度癌痛的治疗，理由是：1、有效镇痛时间较短，一般2-4小时；2、其代谢产物去甲哌替啶神经毒性大，长期使用可产生震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作，且不被纳络酮所拮抗；3、可降低心肌收缩力，引起血压下降等；4皮下或肌肉注射均可能引起局部发炎和组织硬节，反复注射可造成肌肉组织重度纤维化；5、注射后血中与随后脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘”感的高浓度，是该药易发生流弊的主要原因。因此，癌症病人应避免使用杜冷丁。国家卫生部已经明确规定，癌痛病人禁忌使用杜冷丁。
世界卫生组织（WHO）从来就没有推荐过使用杜冷丁治疗癌症疼痛等慢性疼痛，而主张使用吗啡。首选吗啡口服控释剂型（美施康定）。美施康定口服以后，在一定时间内量定释放进入血液，可以维持药效12小时，让患者过上基本无痛的日常生活。口服给药是最方便的家庭给药方式，避免了注射给药必须要找医生帮助的麻烦，即使不能口服的患者经直肠或阴道给药也有相同的疗效。控释技术避免了血液中药物浓度的波动，维持在一个基本平稳的水平，既不太高带来欣快感（这样容易“上瘾”），也不太低造成止痛失败。只要控制了病情，患者很容易就能停药。长期使用以后，出现药量越来越大的现象往往是病情恶化而不是“上瘾”的结果。实际上，“瘾君子”们不会用美施康定来“过瘾”，因为吸食它不会带来“飘”一样的快感。有研究证明，长期口服美施康定造成的“上瘾”只有0.029％－0.033％，担心“上瘾”是没有必要的。
韩济生院士指出：国际疼痛研究学会为了提起公众对癌症疼痛的关注，规定二〇〇八年世界镇痛日的主题为“关注癌症疼痛”。因为癌症疼痛非常严重，很多癌症病人反映，其实并不怕死，但是这么煎熬的疼痛实在是受不了。不怕死，就怕癌症的痛。这是医生和患者都亲身体会到的问题。所以，在国际上有一个标准的治疗方案，轻度疼痛用阿司匹林类镇痛药，中度疼痛用可待因等弱吗啡类镇痛药，重度疼痛使用吗啡等强镇痛药物。即所谓的三阶梯治疗方案。自从世界卫生组织推动这个方法以后，国际上用吗啡作为镇痛药大大得到了提倡，克服了很多癌症痛的问题。但是癌痛问题还是没有得到彻底解决，所以今年的世界疼痛日定为2008年10月20号，并从今年10月20号开始，到明年10月20号为止，以对抗癌痛为主题，进行为期一年的活动，以推进全球抗击癌痛的进步。
一般认为癌痛越来越重，所以很难治疗，一般用到吗啡类药物。而吗啡两个字，人们一听就马上联想到成瘾、联想到鸦片战争、联想到很多痛苦的事情，为此，很多患者就想，我熬着吧，我也不用吗啡，因为那个东西会成瘾，很可怕的。其实，这是一个最大的误区。我们疼痛学会今年就要展开大规模的关于癌痛的宣传，消除这个错误的认识。我今天要讲，这种想法不对，如果不是为了减少疼痛，而是为了愉快，为了追求飘飘欲仙的感觉，为了这些目的去用吗啡，那就会成瘾，并且就要不断地用下去，这是不好的。但是如果由于严重的疼痛，像癌症，疼痛又严重又持续，在这种时候，人已经活在痛苦的深渊了，不仅仅是身体不好、精神不好，而且寿命已经因疼痛的折磨缩短了，此时用吗啡是允许的。为了治疗癌痛合理、规范地使用吗啡类药物，是不会成瘾的。
河北医科大学第二医院疼痛科刘广召主任告诉广大癌痛患者：1.癌症疼痛出现后一定首先到疼痛科就诊，医生会根据您疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛的强度、您全身其他器官的功能状态及精神状态进行评估，帮助患者选择合适的药物、给药方式和剂量；对药物不能缓解的剧烈疼痛，还可以采取神经破坏等其他止痛方法。2.患者要和医生保持紧密联系，一旦发现疼痛程度不好把握，应及时咨询医生。对治疗中出现的不良反应，也应该及时求助医生。3.癌症疼痛并不可怕，只要规范化合理治疗，就能够缓解。
何谓癌症疼痛的规范化治疗？
癌痛止痛规范化治疗的基本原则有：
1.按阶梯用药 指止痛药物的选择应根据疼痛的程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药物，即由弱到强或由一般到三级。如果不是剧烈疼痛，应选用非阿片类止痛药，属于三级阶梯的第一阶梯;如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧，则升高到第二级，在非阿片类药物基础上加用弱阿片类药物;若仍不能有效缓解疼痛或疼痛继续加剧，则应进入第三级，使用强阿片类药物，可同时加用非阿片类药物，因其能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。当使用一种止痛药物疼痛不能缓解的时候，必须换用止痛作用较强的药物，而不可以换用其他与之效果相似的药物。对于有特殊适应证的患者如精神症状或心理障碍，应加辅助药物。
2.按时用药 只有规律的按时间间隔使用止痛药物，这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者会出现突然的剧烈疼痛，可在原用药方案基础上，加一次规定单位用药剂量的50%~100%的止痛药物。
3.口服给药 应尽可能的口服给药，这样患者就可以独立用药，而不必依赖于医护人员。如果患者存在吞咽困难、控制不住的呕吐或胃肠的梗阻时，可以使用直肠栓剂。患者也可携带输注泵，连续皮下输注止痛药物。
4.个体化给药 个体间对止痛药物的敏感度存在很大差异，所以阿片类药物并没有标准的使用剂量。选用阿片类止痛药物，应以小剂量开始，逐步增加至患者感到舒适为止。
5.注意具体细节 为了获得最佳的疗效减少副作用的发生，应密切观察患者疼痛缓解程度和身体的瓜在，并及时采取必要措施。

癌痛治疗的误区：
误区一：非阿片类药物比阿片类药物更安全
事实：需长期镇痛治疗者用阿片类药更安全有效。阿片类药镇痛效果显著，无封顶效应，长期用药对胃肠、肝肾功能无影响，临床应用上各个方面均优于非阿片类药。
误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药
事实：及时、按时用镇痛药才更加安全有效，所需要镇痛药强度和剂量也最低，还可以避免出现痛觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛
误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可
事实：镇痛目标是缓解疼痛、改善功能，达到无痛睡眠－无痛休息－无痛活动。
误区四：用阿片出现呕吐、镇静等反应，立即停药
事实：除便秘，阿片不良反应大多暂时可耐受。应积极防治不良反应，继续阿片镇痛治疗
误区五：使用哌替啶是最安全有效的镇痛药
事实：WHO已将哌替啶（杜冷丁）列为癌痛治疗不推荐用药。哌替啶镇痛作用仅为吗啡1/10，代谢产物去甲哌替啶半衰期长，有神经毒及肾毒性，且口服利用率低，肌注本身又产生疼痛，不宜用于慢性痛治疗。
误区六：仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药
事实：阿片类用药剂量个体差异大，对任何严重疼痛，无论分期及生存期，只要止痛治疗需要，都可用最大耐受量阿片。
误区七：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾
事实：规范化用药“成瘾”风险极低（＜4/10000）。预防出现成瘾的措施包括：知识宣传教育、口服或透皮途径给药、应用缓释或控释剂型、按时用药、避免出现过高峰值血药浓度。
误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用
事实：WHO推行三阶梯原则已有20年，全球阿片医疗用量显著上升，但并未增加阿片滥用危险。因此合理用药及管理，完全可以安全有效地解除患者疼痛。
误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药
事实：只要疼痛得到满意控制，可以随时停阿片或换用非阿片类药物。吗啡30-60mg/d停药安全，如长期高剂量用药，可减量停药。
误区十：患者在接受阿片治疗期间不能驾车事实: 用药初期影响认知/精神运动协调, 不宜驾驶。连续用药5-7d耐受后，可恢复安全驾驶能力。
误区十一：患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数
事实：非“成瘾”患者，一旦疼痛控制，即可尝试减量。使用缓控释剂可减少用药次数，更加安全方便。
误区十二：对持续性疼痛患者只给予长效阿片即可
事实：推荐采用长效阿片按给药持续镇痛，同时备短效阿片PRN用于解救突发疼痛，解救用药＞2－3次/d，应增加按时用药剂量
误区十三：阿片类药物会抑制呼吸
事实：合理个体化用药剂量，呼吸抑制风险很低。阿片用药初期注意监察及避免过高血药峰值。
误区十四：对阿片剂量的增加应该有所保留
事实：应足量用药，有效安全地缓解疼痛。如剂量不足，镇痛疗效不佳，反而导致疼痛治疗难度增加。
误区十五：静脉用阿片类药比口服（透皮）有效
事实：作用于阿片受体的药物浓度决定疗效，而非给药途径。静脉给药优势在于首剂起效快，便于剂量滴定。等效剂量口服（透皮)与静脉注射同样有效且更安全。
误区十六：如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾
事实:患者要求增加阿片量，大多因疼痛病情需要，即大多为假性耐受或假性成瘾
误区十七：阿片类药不能用于治疗神经病理性疼痛
事实：阿片是治疗神经病理性疼痛的基础用药。但因单用疗效相对不理想，建议合用辅助药

传播的关于癌症镇痛的知识还是不错的，用药提到吗啡口服控释剂型就OK了，但是文中出现“美施康定”这个明显的商品名，感觉整篇文章就有了软广告的嫌疑啊。

卫生部禁用的规定是出自哪一号文件？

coolfish209 发表于 2015-9-6  15:47
传播的关于癌症镇痛的知识还是不错的，用药提到吗啡口服控释剂型就OK了，但是文中出现“美施康定”这个明显 ...

谢你的学习与交流，这个问题倒是我没注意，我院也就有这一种制剂

学习了，谢谢分享。

学习，谢谢！

非常好，学习了！！

学习了

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