合理选择硝酸酯类药物

案例介绍

患者xxx，男，70岁。因夜间无诱因出现心悸、胸闷、气促、呼吸困难、阵发性咳嗽入院。诊断为慢性支气管炎急性发作、肺心病、冠心病。

心电图提示：窦性心律、频发室性早搏、三联律、下壁心肌缺血。X片提示：双肺纹理增多，透光度增加，呈肺气肿表现。血常规：WBC 11.2*10^9/L。

治疗方案：抗感染：0.9%氯化钠注射液1000ml+头孢他啶3.0g ivgtt bid，0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星0.3g ivgtt bid。扩张冠脉：单硝酸异山梨酯25mg ivgtt qd。解痉平喘：0.9%氯化钠注射液250ml+氨茶碱0.25g+地塞米松5mg，缓慢ivgtt qd。改善心功能、减轻心脏负荷、纠正心肌重构：卡托普利12.5mg po bid；氢氯噻嗪12.5mg po bid。抗凝：阿司匹林0.1g po qd。用药3日后，患者咳嗽、咳痰症状减轻，心悸、胸闷等症状未得到缓解，夜间出现头晕、胀痛。

药师查房后建议：停用单硝酸异山梨酯，改为氯化钠注射液250ml+硝酸异山梨酯20mg ivgtt qd。加用单硝酸异山梨酯片20mg，下午5点口服。医生接受建议。患者心悸、胸闷症状得到明显缓解。

案例分析

硝酸异山梨酯作用快，t1/2较单硝酸异山梨酯短，反射性引起心动过速的不良反应较硝酸甘油弱，且易于通过控制滴速来调整患者的血压下降，因代谢快而不至于停药后引起血压过低。

单硝酸异山梨酯片口服生物利用度好，作用维持时间长，适合夜间心绞痛的预防。

单硝酸异山梨酯注射液对某些患者在输液完后可能未达到理想治疗效果，但后续效应可能会使作用过强，实际剂量不容易控制，因此不宜常规静脉治疗。

药师建议

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，危害很大，及时救治非常重要。患者应随身携带急救药品，如硝酸甘油片。

抗心绞痛药物主要包括：1.硝酸酯类；2.β受体阻断药；3.钙拮抗剂。

硝酸酯类药物选用时，急救宜选用硝酸甘油，维持治疗选用硝酸异山梨酯，预防选用单硝酸异山梨酯。

本例中，患者用药品种较多，还应注意药物相互作用的发生，并尽可能减少用药品种。

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案例1疑问：氯化钠注射液250ml+硝酸异山梨酯20mg ivgtt qd。加用单硝酸异山梨酯片20mg，下午5点口服。如何避免硝酸酯类药物的耐受？这样无药间隔是多长时间？

     学习了。头孢他啶说明书上说高龄患者不超过3g/d。建议1g，q8h。如果是耐药菌，可以加大剂量。

学习了

同问，如何防止硝酸酯类药物的耐受