神秘的“30%”——一个早期乳腺癌数据溯源

神秘的“30%”——一个早期乳腺癌数据溯源

医脉通 2015-08-20 发表评论 分享
医脉通编译，转载请注明出处

导语：“30%的早期乳腺癌患者会出现疾病进展，无论应用那种治疗方法。”这个数据被广泛引用。但是，没有人清楚这个数据的来源以及背后的证据支持。这个神秘的“30%”究竟来自何方？Medscape对此进行了调查，医脉通编译。

有个乳腺癌数据被广泛引用——不管哪种治疗方法，都会有30%的早期乳腺癌出现疾病进展，发生致死性转移，但是这个数据似乎没有得到强有力的证据支持。尽管如此，这个数据依旧出现在各种报道中：它被引用在学术报道1中、乳腺癌慈善机构报道中、制药公司市场部宣传资料中乃至主要的癌症中心网站中。

总而言之，这个“30%”成为了主流观点——尽管缺乏权威的流行病学数据支持。

但是这个数据准确吗？能反映临床实际情况吗？临床医生应该一次次的将这个数据告知患者吗？也许更重要的是，这个数据真的重要吗？毕竟随着早期乳腺癌治疗的进步，任何数据都会改变，不是吗？

Medscape试图找到这些的问题答案，结果发现愤怒的患者、一位被许多人盲目相信的作者，以及普通数据库的特殊入口构成了这个神秘的“早期乳腺癌进展比例”的前世今生。

我们的故事始于几位转移性乳腺癌患者，他们对这个既含糊又神秘的“30%”感到恐惧和愤怒，并且在网上表达了他们的看法。

比如，在2013年breastcancer.org上的一个公告栏里，来自华盛顿州吉格港的“SuansGarden”写道：“我想知道我们在接受无论哪种该死的治疗之后，乳腺癌会发生进展的真实数据究竟是多少。”

尽管已经被“mestsers”反复讨论了许多年，但由于最近的一个博文，这个话题引起了大家的关注。

7月21日，来自加利福利亚萨克拉门托的博主Ann Silberman（转移性乳腺癌患者）调查了这个“30%”。这个数据对于某个患者来说，“根本就没有什么用，”她写道。“要么癌症复发，要么不复发。”但在找了7个月都没有找到这个数据的可靠来源之后，她在博文中补充说，“对情况描述错误、用恐吓战术和其他方式试图将坏事情变得更糟，这有害无益。”

包括Komen for the Cure在内的一些著名乳腺癌组织在帖子中引用文献恐吓大众。并且得到了一个受患者尊重的组织——转移性乳腺癌综合网站（Metastatic Breast Cancer Network，MBCN）的回应： “估计在所有的乳腺癌病例中，有20-30%的病例会发生转移，”来自于他们网站自己的数据。

这种说法的最初来源是2005年贝勒大学杰出的医学肿瘤学家Joyce O'Shaughnessy博士发表在《Oncologist》上的一篇转移性疾病方面的CME综述2。他写道：“尽管乳腺癌的治疗取得了进展，但是大约30%的早期乳腺癌患者最终将会复发或发生转移。”

但是文中并没有标注“30%”的文献出处。

然而，O'Shaughnessy的这篇综述似乎成了“30%”的发源地，不断地被学术界、非盈利组织和制药行业引用。

比如，哈佛医学院的两名教师在他们2013年刊登在《Internal Medicine》的分析报告1中写道“大约有30%早期癌症患者最后会发生转移，通常发生在几个月或几年之后。”引用的文献是哪篇呢？就是O'Shaughnessy医生那篇没有文献来源的综述。

两位肿瘤医生——一位来自休斯敦卫理公会医院，另一位来自秘鲁肿瘤疾病国家研究所——在他们2010年刊登在《Breast Cancer Research》的一篇综述3中说“由于治疗方式有限，大约30%的早期乳腺癌患者会发展为转移性乳腺癌。”引用的文献是哪篇呢？又是O'Shaughnessy的那篇综述。

此外，辉瑞的宣传册写道，“即使患者诊断时为早期乳腺癌，大约有30%的患者会发展为转移性乳腺癌。”引用的文献是哪篇呢？当然还是O'Shaughnessy的那篇综述。

Medscape Medical News试图与O'Shaughnessy医生联系，希望明确她的这个数据的来源，但是得到的回复是O'Shaughnessy医生已经离职。

“30%”仍不知从何而来。

其实，MammaPrint检测系统的开发者，协助建立了乳腺癌预后基因检测的Laura J. van't Veer博士，在2005年和她的同事在一篇综述4里曾写过“将近1/3无淋巴结受累的乳腺肿瘤患者发展为远端转移。”

这句话引自一项1989年发表的研究5。该研究中，共644名Ⅰ期（T1N0M0）或Ⅱ期（T1N1M0）乳腺癌患者接受了乳房切除术，在中位时间18年的随访过程里，共148名（23%）患者死于乳腺癌复发。根据NCI的定义，早期乳腺癌指没有扩散至乳腺外或腋淋巴结，因此包括了Ⅰ期、ⅡA期、ⅡB期及ⅢA期。由于引用文献中只包括了Ⅰ期和Ⅱ期患者，所以van't Veer博士和她的同事估计在全部早期患者中这个比例会从23%增长到33%。因此，van't Veer博士的“30%左右”是从一个曾经的临床研究中估计出来的，而这个“曾经”甚至都不属于“现代”。总之，这并不是个强有力的证据。

而MBCN在一项2010年发表的研究6中也有类似的言论：“尽管（乳腺癌的治疗）取得了进展，但是20%-30%的早期乳腺癌患者将会复发或发生远端转移。”这个数据引自早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）于2005年发表的一项meta分析7。但是EBCTCG的数据来自于194个临床试验（即非流行病学的），并且受限于15年的随访时间。而专家认为早期乳腺癌的转移发生在20年或更晚的时候。

由于无法找到“30%”的有力来源，Medscape随后向两个著名的癌症组织寻求帮助：NCI和ACS。

NCI并没有提供有力的帮助。

来自NCI新闻办公室的email表示，协会并没有收集关于早期至晚期乳腺癌进展的全国性数据。“我们无法为我们未统计的数据制订计划”，关于NCI在这方面的疏漏，乳腺癌转移相关问题的代言人Musa Mayer曾这样讲。NCI的“监测、流行病学、最终结果”（SEER）计划只记录乳腺癌的发生、最初治疗和死亡率的数据。大部分患者的转移情况并未记录。

“癌症登记中心没有跟踪复发情况，因此他们并不清楚大部分乳腺癌转移是怎样发生的。”MBCN这样表示——他们曾经尖锐地批评了NCI和SEER计划在统计学上的局限性。

然而ACS则尝试解决这个神秘的数据。

事实证明，ACS对于SEER数据拥有特殊的入口。ACS与SEER计划有一个不识别个体的协议，ACS的首席医疗官员Otis Brawley说道：“因此关于SEER我们拥有更大的视角。”Brawley医生与两位ACS的流行病学家合作进行数据考察，他们对2008-2012年美国12个卫生区域的乳腺癌特异性死亡率（确认自死亡证明）进行了调查。他们惊讶的发现：“在那段时期，28%因乳腺癌死亡的患者最初被诊断为局部乳腺癌。”

结果出人意料。“我们都曾以为30%太高了。” Brawley医生说。

他并未表示ACS是否会公布数据，但是他强调，通常情况下，他避免使用统计学数据来讨论治疗结果和预后。“我经常避免使用精确的数字。”

在他职业生涯的早期，曾经在一位患者给他上了难忘的一课。“大约20年以前，以为患有淋巴瘤的男性患者对我讲：‘医生，当你与我谈话时，一切对我来讲要么是0%，要么是100%’。”这让他意识到，对于某位特定患者来讲，要么疾病进展了，要么没进展，平均值并没有什么意义。同样，治疗应基于疾病和患者的特征。

最后，Brawley博士说如果对上世纪九十年代的数据应用同样的研究方法，他可以很有把握的预计，从早期乳腺癌到晚期乳腺癌，进展率和死亡率结果都将会更高。“我推测，与过去相比，是有所下降的。下降很大程度上源于疗效的提高。”治疗最大的进展来自于他莫昔芬和曲妥珠单抗的应用，他讲道。

参考文献：

1. Breast cancer as a systemic disease: a view of metastasis. J Intern Med 2013 Aug;274(2):113-26.

2. Extending survival with chemotherapy in metastatic breast cancer. Oncologist 2005;10 Suppl 3:20-9.

3. Chemotherapy resistance in metastatic breast cancer: the evolving role of ixabepilone. Breast Cancer Res 2010;12 Suppl 2:S2.

4. Breast cancer metastasis: markers and models. Nat Rev Cancer. 2005 Aug;5(8):591-602.

5. Pathological prognostic factors in stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1M0) breast carcinoma: a study of 644 patients with median follow- up of 18 years. J Clin Oncol. 1989 Sep;7(9):1239-51.

6. Metastatic behavior of breast cancer subtypes. J Clin Oncol. 2010 Jul 10;28(20):3271-7.

7. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005 May 14-20;365(9472):1687-717.

原文编译自：The Mystery of a Common Breast Cancer Statistic -- Solved? Medscape, August 18, 2015.