青霉素皮试阳性 能否继续用头孢？

青霉素皮试阳性 能否继续用头孢？2015-08-04 10:20来源：丁香园作者：豆豆
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临床上常常会遇到这样的问题：对于一感染患者，青霉素皮试阳性，可不可以选择头孢类药物呢？相信有不少人会想青霉素和头孢类之间存在交叉过敏，既然青霉素皮试阳性，那么头孢肯定也是不能用的。那到底能不能用呢？要搞清楚这个问题的答案，我觉得首先要回答以下几个问题：

问题一：青霉素皮试阳性是不是就是青霉素过敏呢？

人卫版护理学中曾提到「只要有皮试阳性，就需要记录药物过敏史」。这样看来，青霉素皮试阳性就可以理解为青霉素过敏。然而，临床实际情况往往并非如此简单，首先皮试受多种因素的影响，如护士操作、患者皮肤本身问题、疾病状态等等，这导致临床上存在假阳性或假阴性的结果。

从这个角度看，青霉素皮试阳性的患者也并一定会发生青霉素过敏反应。因此，仅仅是根据患者青霉素皮试阳性，就否定头孢菌素这一大类高效、低毒的药物，好像有点不合理。

那么，第二个问题来了：如果患者皮试不存在假阳性的问题，一个青霉素过敏的患者，能不能选择用头孢菌素类药物呢？ 要回答这个问题，我们就要讨论一下青霉素和头孢菌素为什么会引起过敏反应？他们的过敏反应的机制是怎样的？

青霉素——过不过敏看「开环」

青霉素属于β- 内酰胺类抗生素，由β- 内酰胺环和噻唑环组成基本结构（图 1 中 1-7 号原子构成的），不同的侧链结构（R）形成不同药物。青霉素本身不具有免疫原性，在生产过程中其降解产物与蛋白结合后可获得免疫原性，刺激机体引起过敏反应。

图 1. 青霉素结构                     

图 2. 主要抗原决定簇

长期的研究表明，青霉素的β- 内酰胺环不稳定，开环后形成青霉噻唑，与蛋白质多肽结合，生成青霉噻唑蛋白（图 2）是主要抗原决定簇（抗原决定簇是指抗原分子表面与抗体特异性结合的结构）。

简而言之，临床上约 95% 的青霉素过敏是由青霉噻唑蛋白引起的，即图 2 结构。因为β- 内酰胺环为青霉素的基本结构，所以青霉素类之间存在较高的交叉过敏反应。 其他 5% 的过敏可能由其他位点引起。然而对于某一个青霉素过敏的患者，其过敏究竟是由哪个位点引起，目前主要停留在实验室研究，并未用于临床。

头孢菌素——想要「开环」不容易

头孢菌素按分类也属于属于β- 内酰胺类抗生素，其基本结构包括β- 内酰胺环和噻嗪环（图 3）。

图 3. 头孢菌素基本结构

我们可以比较一下青霉素和头孢菌素的结构差别，二者基本结构前者是六元环，后者是七元环，从电子共轭等等复杂的药物化学角度分析，头孢菌素类比青霉素类稳定，β- 内酰胺环不易开环。既然头孢菌素的β- 内酰胺环不易开环，引起这类药物过敏的主要抗原决定簇就和青霉素类有区别，研究表明头孢菌素类主要抗原决定簇为 R1 取代基侧链。

因此，头孢菌素类药物之间，头孢菌素与青霉素之间是否会发生交叉过敏，取决于是否有相同的或相似的酰胺侧链。

总结一下就是，青霉素 95% 抗原决定簇为β- 内酰胺环开环后与蛋白结合形成的青霉噻唑抗原决定簇（图 2）；而头孢菌素类的主要抗原决定簇为 R1 侧链（图 3），二者之间发生过敏反应的主要机制存在着差别。对于次要抗原决定簇虽然所占比例少，但也是不能忽略的。

因此，青霉素过敏者，不一定不能使用头孢类药物；青霉素不过敏者，使用头孢类药物也不一定安全。因此用青霉素的皮试结果指导头孢菌素药物的应用是不合理的。

既然这样，对于这样的患者，是不是就可以放心大胆的使用头孢菌素了呢？

答案肯定是不可以的。从发生过敏反应的机制来讲，二者交叉过敏的几率虽然低，但仍然也是存在的。从法律角度讲，多种头孢菌素的说明书中也都有这样的说明：「对青霉素类抗生素有过敏既往史者慎用」「对青霉素过敏病人应用本品时，应根据病人情况充分权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。」

对青霉素有过敏史者，在病情需要时可考虑应用头孢菌素类，但对青霉素有严重过敏史者则应慎用，并做好一切抢救措施。对青霉素有过敏性休克者，应避免使用头孢菌素类药物。而至于在换用头孢菌素之前，还是否需要皮试？需要用什么做皮试？这个问题也有很多讨论。

个人观点，结合自己医院的规定，最好还是用所选头孢菌素原液做皮试（关于头孢类抗生素皮试的问题的讨论），且一定要严密观察，同时备好急救物品和药品，以备急救，确保患者生命安全。

我们医院对使用头孢类都要独立皮试的，安全第一。