请教一下贝那普利与缬沙坦合用的问题

查房见到内科给病人联合使用贝那普利和缬沙坦，用以降低血压，这种配合是否合理？请各位老师指教。

贝那普利联合缬沙坦治疗糖尿病肾病疗效观察
作者：谢文锋 刘宏刚 付斌 郭丽泉

【摘要】  目的：研究贝那普利联合缬沙坦治疗糖尿病肾病临床疗效。方法：46例糖尿病肾病Ⅳ期患者随机分成3组，观察组接受贝那普利和缬沙坦联合治疗；设置两个对照组，贝那普利组接受贝那普利治疗；缬沙坦组接受缬沙坦治疗。治疗12周，观察期间每月检测一次24h尿蛋白定量、肾功能及血钾。基础治疗均使用胰岛素和（或）口服降糖药，必要时加用钙拮抗剂等降压药物，严格控制血糖和血压在正常范围。结果:治疗12周患者尿蛋白均有不同程度下降，观察组尿蛋白下降程度明显优于对照组，差异有显著性意义（P<0.05）。所有病例均未发生高钾血症和肾功能恶化。结论:贝那普利联合缬沙坦治疗糖尿病肾病明显降低尿蛋白、提高疗效。

【关键词】  糖尿病肾病； 贝那普利； 缬沙坦

　　The Value of Treating Diabetic Nephropathy with Benazepril and Valsartan

　　　Abstract： Objective: To observe the clinical effective of combination of benazepril and valsartan on treating diabetic nephropathy. Method: 46 patients with diabetic nephropathy in IV phase were randomly divided into three groups. Observation group contained the combination of benazepril and valsartan Other two groups served as control groups benazepril group and valsartan group. The treatment lasted for 12 weeks, 24 hours quantitative test for urinary protein, renal function and serum potassium. Baseline treatment included insulin and oral hypoglycemic agents. Supplement with hypotensors such as calcium antagonism if necessary, blood sugar and blood pressure were maintained in normal range.  Result: There was a decrease of urinary protein after 12 weeks of treatment in all groups. More significant in observation group compared to that of control groups(P<0.05). No hyperkalemia and renal failure were observed. Conclusion: Combination of benazepril and valsartan on treating diabetic nephropathy can decrease urinary protein, then enhanced clinical effectives.

　　Key words:  Diabetic nephropathy；  Benazepril；  Valsartan   

　　糖尿病肾病（DN）是糖尿病严重的常见的并发症之一，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与受体拮抗剂(AT1RA)对糖尿病均有治疗作用［1］。单用贝那普利或缬沙坦治疗糖尿病肾病报道较多，两者联合治疗糖尿病肾病报道较少。我们观察了联合治疗糖尿病肾病与单用贝那普利或缬沙坦作对比观察，评价联合应用对糖尿病肾病的影响。

　　1  对象和方法

　　1.1  对象：46例2型糖尿病（诊断标准符合1997年ADA/WHO糖尿病）患者，按照Mogensen的糖尿病肾病分型标准，均符合诊断糖尿病肾病IV期，其中男25例，女21例，年龄（56.6±7.2岁）病程（11±4.2）年。

　　1.2  方法：46例患者随机分三组，三组在性别、年龄、尿蛋白、内生肌酐清除率与血压差异无显著性（见表1）。基础治疗均使用胰岛素和（或）口服降糖药，严格控制血压和血糖，使空腹血糖控制在≤7.0mmol/L，餐后2h血糖≤10.0mmol/L，血压控制在<130/85mmHg（1 mmHg=0.133kPa）以内。观察组16例，给予贝那普利10mg/d+缬沙坦80mg/d，贝那普利组14例，给予贝那普利10~20mg/d, 缬沙坦组16例，给予缬沙坦80mg/d。观察时间为12周，每月1次测空腹血糖、24h尿蛋白定量、血肌酐清除率、血钾。
1.3  统计学方法：采用SPSS10.0软件进行X2检验。

　　表1  观察组与对照组临床资料比较　略

　　2  结  果

　　2.1  3组治疗后的尿蛋白、血压、肾功能、血钾变化情况见（表2），3组患者尿蛋白均有不同程度下降，观察组尿蛋白下降程度明显优于对照组中的任一组，尿蛋白下降更显著，差异有显著意义（p<0.05）。所有病例均未发生高钾血症和肾功能恶化，观察组患者的血压控制得更为理想。

　　2.2  副作用：观察组头晕、头痛各1例，贝那普利组咳嗽2例，头晕、头痛各1例，缬沙坦组头痛、头晕各1例，均不影响治疗。

　　表2  治疗后观察组与对照组资料比较　略

　　3  讨  论

　　近年来应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂（AT1RA）分别在防治DN方面取得明显功效，提高阻断肾素—血管紧张素系统（RAS）可减缓DN的发生、发展，保护肾功能。AngⅡ的合成具有多来源、多途径的特点，ACEI仅抑制了转换酶途径，AngⅡ仍可通过非转换酶途径如丝氨酸途径与非紧素途径生成［2］，但长期ACE抑制可形成反应性肾素活性升高，并导致循环中AgnⅡ的重新出现；AT1RA在抑制AngⅡ与AT1受体作用的同时，肾小球旁器上的AT1受体对肾素的反馈抑制消失，肾素释放增加，造成与肾素水平呈浓度依赖的AngⅡ水平升高［3］。AngⅡ引起肾小球入球、出球小动脉及系膜细胞收缩，增加肾小球对血浆蛋白的通透性，尿蛋白排泄增多。取合用药同时从AngⅡ合成和受体两方面阻断RAS，更有效地抑制了AngⅡ促尿蛋白排泄作用。一项336例非糖尿病肾病3年的随机对照研究显示，单用群多普利（3mg/d）或科素亚(100mg/d),23%患者发生血肌酐升高一倍或终末期肾衰，而两者联合使用者仅11%发生上述终点事件，其危险性下降了50%，可见ACEI联合AT1RA治疗降低蛋白尿、延缓肾损害进展，可取得比单用ACEI或AT1RA更佳的疗效［4］。本观察贝那普利与缬沙坦联合治疗糖尿病肾病，显著减少尿蛋白，血压控制更理想。贝那普利与缬沙坦联用可优势互补，更有效阻断RAS活性升高对肾脏的不良影响，延缓肾脏损伤，保护肾功能，至于长期疗效如何，尚需大样本长时间进一步观察。



【参考文献】
  　　［1］ 姚健，陈名道．糖尿病肾病及其早期防治［Ｊ］. 中华内分泌代谢杂志，2002，18：330．

　　［2］ Urata H,Bohem KD,Phlip A,et al.Celluar localization and regional distributuin of an angiontensin Ⅱ forming chymase in the heart［J］． Clin Invest,1993,91:1269-1281.

　　［3］ Azizi M, Chatellier G, Guyene T,et al. Additire effects of combined angiotensin converting enzyme inhibition and angiontensin Ⅱ antagonism on blood pressure and rennin rdease in sodiumdepleted,normotensives［Ｊ］．Circulation,1995,92:825-83．

　　［4］ Nakao N, Yoshimura A, Morrita H,et al,Combination treatment of angiotensin Ⅱ receptor blocker and angiotension-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease ( COOPER-ATE ): a randomized controlled trial［Ｊ］．Lancet,2003,361:117-124.

这是合理的，理论上说两种药物药理作用基本一致，合用可能产生拮抗作用，但实际上血管紧张素2抑制剂还有其他7条旁路可以抑制血管紧张素2的合成。比方说：理论上卡托普利与颉沙坦都是坐飞机去北京，但实际上卡托普利是坐飞机，而颉沙坦出除了能坐飞机还可以坐火车去北京，因此两种药合用可以增强降压效果。

在一般的参考书上，推荐使用的多是ACEI+CCB   ACEI+B阻断剂   ACEI+利尿剂 ，好像是没有见到ACEI+ARB ，看来是新的理念还是不断地出现啊。从循证医学的方面不知道有没有更多的文献资料。

学习楼主分享的文献

不合理

贝那普利和缬沙坦不要联用