病例分析

各位高手就用药合理性各抒己见

一、病史摘要
患者，男性，70岁，身高，体重70kg，因“咳痰喘10余年，加重1月”入院。
现病史：患者于10年前反复出现咳嗽、咳痰，多为白色泡沫样痰，晨起咳嗽为重，冬重夏轻，好发于冬春季节，多于“感冒”、受凉后咳嗽咳痰加重，伴有气喘，每年发作持续3个月以上，经抗感染、止咳化痰、解痉平喘等治疗后可好转。6年前始出现活动后气短，劳动耐力逐年下降，稍事活动即有喘息。1月前出现气喘加重，不能下床活动，休息后可稍缓解，今为进一步诊治疾病而来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。自发病以来精神状态尚可，食欲正常，进食可，睡眠可，大便正常，小便正常。体重无明显变化，无意识障碍。
既往史：高血压病10余年，规律服用降压药物（尼群地平1片 bid，卡托普利1片bid），收缩压控制在160mmHg左右，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：吸烟50年，平均1包/日，未戒烟。饮酒50年，平均2两/日，未戒酒。
入院查体：T 36.3℃，P 111次/分，R 18次/分，BP 180/115mmHg，神志清楚，精神可，口唇轻度紫绀，咽部无充血。颈软无抵抗，颈静脉充盈，桶状胸，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干啰音。心率111次/分，律齐，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性。脊柱、四肢无畸形，活动自由，关节无红肿，无杵状指，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重；2、高血压病3级（极高危）
治疗经过：入院后完善相关检查：血常规基本正常。尿常规：白细胞酯酶70（+1）cell/uL；生化全套TP 13.4umol/L，ALB 37.5g/l，GLO 16.1g/L，CRP 5.2mg/l，ESR 2mm/h，余未见明显异常。凝血四项、D-二聚体未见明显异常。肿瘤指标CEA正常。心脏彩超指示左室舒张功能减退，二尖瓣前叶钙化伴轻度关闭不全，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，轻度肺动脉压力高压，38mmHg。腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁稍粗。粪常规无异常，肺炎支原体抗体阳性（1：40）；痰培养示：正常口腔菌群菌，肺炎支原体培养阴性菌；胸部CT示：肺气肿，肺大泡。两肺炎症、部分陈旧灶。右腋下及纵膈多发小淋巴结，心影增大，升主动脉壁硬化。结核抗体IgG阴性；痰培养示：正常口腔菌群菌，肿瘤指标示：NSE 13.07ug/L，CYFRA21-1 9.99ug/l。治疗上予以予监测血压，降压，抗血小板聚集，抗感染，抗氧化，护胃，止咳化痰，解痉平喘等对症支持治疗。患者目前症状好转，今日要求出院，请示上级医师后予以办理。
用药情况
起止时间        用法用量        用药天数
4.5至4.12        0.9%NS100ml+阿莫西林克拉维酸钾2400mg ivgtt bid        7
4.5至4.18        0.9%NS100ml+还原型谷胱甘肽
1.2g ivgtt qd        13
4.5至4.18        盐酸氨溴索注射液
45mg iv bid        13
4.5至4.18        吸入用布地奈德混悬液+复方异丙托溴铵溶液
雾化吸入bid        13
4.5至4.18        0.9%NS100ml+注射用奥美拉唑钠
40mg ivgtt qd        13
4.5至4.18        阿司匹林肠溶片
100mg po qn        13
4.5至4.18        辛伐他汀片
10mg po qn        13
4.5至4.18        硝苯地平缓释片
10mg po bid        13
4.5至4.18        盐酸溴己新片
16mg po tid        13
4.8至4.16        0.9%NS100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
40mg ivgtt qd        8
4.8至4.18        吲达帕胺片
2.5mg po qd        10
4.9至4.18
4.10至4.18        0.9%NS100ml+氨茶碱注射液
250mg ivgtt qd
硫酸镁注射液
20ml ivgtt qd        9
7
4.9至4.18        酮替芬片
1mg po bid        9
4.9至4.18        替米沙坦片
40mg po qd        9
4.9至4.18        酮替芬片
1mg po bid        9
                                    

1、条件许可，建议查肺功能，以确定是否慢阻肺。2、抗菌药应选择能涵盖铜绿假单胞菌。3、激素的应用，急性期可以用（嗜酸性粒细胞指标？），不建议联用。4、卡托普利就建议不要再用了。纯属个人观点，期待指正

连续多天使用奥美拉唑值得商榷

建议入院应查一下B型脑钠尿肽（BNP），排除一下心衰。若BNP明显升高，建议应用强心、利尿、扩血管药，以缓解患者的症状。。。

静脉用氨溴索就没必要再同时用溴己新了
奥美拉唑用药时间太长了

1、从AECOPD的抗感染治疗来说，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：①近期住院史；②经常（>4 次 / 年）或近期（近 3 个月内）抗菌药物应用史；③ 病情严重（FEV 1% pred <30%）；④应用口服糖皮质激素（近 2 周服用泼尼松>10mg/d）。病史中未描述，因此可以不考虑铜绿假单胞菌感染可能，那么选用“阿莫西林克拉维酸钾”是合理的，不过该药为时间依赖性抗菌药物，用法用量2.4g bid 建议更改为1.2g q8h 或q6h。
2、支气管扩张剂应用，AECOPD患者首选短效β2受体激动剂，便于调整剂量，该例使用复方异丙托溴铵溶液（异丙托溴铵+沙丁胺醇）雾化吸入，在治疗5天后（4.10）加用静脉滴注氨茶碱，该类药物治疗窗窄，个体差异大，需要监测茶碱的血药浓度，并根据茶碱血浓度调整剂量。建议改氨茶碱静脉滴注为茶碱缓释片口服，便于调整剂量。β2 受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。
3、糖皮质激素的应用，初始用布地奈德与复方异丙托溴铵雾化吸入13天，3天后加用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注8天，无需联合应用。
（个人意见，仅供参考）

1.饮食上因嘱患者戒烟酒，患者气喘、嘴唇紫绀可给吸氧；2.患者年龄70（>65岁），且使用阿司匹林等有胃肠道不良反应的药物，有预防使用质子泵抑制剂的指针，我国暂时没有停药指针，可以根据临床和患者的具体情况停药；3.氨溴索为溴己新的体内活性代谢产物，不应同时给予两种药物，可考虑贯序治疗；4阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖型抗菌药物，可1.2g q8h 给药~~~~~~~