雾化吸入治疗的学习笔记

雾化方式：射流雾化占主流
（1）超声雾化：通过产生高频超声（1mHz～2mHz），使储药池的顶层液体表面隆起，在隆起的液面周围发生空化作用，使药液成雾（气溶胶）。超声雾化有以下不足：药物微粒常不能到达形成雾粒的液体顶层，药物雾化不充分，有效药雾微粒少，且有些药物（如糖皮质激素）可被超声波破坏。超声雾化产生的水雾稀释气道内氧气，不利于患者氧合，因此不适用于需要吸氧的重症哮喘和慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等病人。
（2）射流雾化：以高流量氧气或压缩空气做动力，根据文丘里（Venturi）喷射原理，利用压缩空气通过细小管口形成高速气流，产生的负压带动药液一起喷射到阻挡物上，高速撞击下向周围飞溅使液滴变成雾状微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落到储药池，小雾粒则通过气流输出。注意药液池的液量要充足，至少2～4mL，要有足够的氧气流量（6～8L/min）。因其雾化容积小（2mL即可），用药量少，药雾微粒均匀，不增加气道阻力，临床应用最广泛。

雾化疾病：慢阻肺与哮喘之别
慢性阻塞性肺疾病（COPD，慢阻肺）与哮喘同属阻塞性通气障碍性疾病，用药相似。二者主要有以下几方面的不同：
（1）病理基础：二者都是以气道慢性非特异性炎症为病理基础。支气管哮喘是以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道慢性非特异性炎症。在支气管哮喘患者气道中，嗜酸性粒细胞的活性与哮喘的严重程度和气道高反应性密切相关。而在重症哮喘中存在明显的中性粒细胞炎症。在急性发作期哮喘、严重的激素依赖性哮喘或死于哮喘的患者中，气道中的中性粒细胞数也明显增加。COPD的气道炎症以中性粒细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞浸润为特征。气道腔内也主要以中性粒细胞和巨噬细胞为主。在COPD患者的气道壁中，浸润的T淋巴细胞主要为CD8+T淋巴细胞，而在哮喘患者中则主要为CD4+T淋巴细胞。
（2）治疗方面：哮喘强调的是序贯治疗，激素类药物的效果可能更明显，症状好转后需降阶梯治疗；而COPD更强调综合治疗，如抗感染、激素、祛痰、关注呼吸功能等。

雾化药物：上下呼吸道有差异
雾化药物的选择决定于药物的颗粒大小，雾化颗粒直径5μm时主要沉积于咽部与大气道。因此有些药物并不适合于雾化，如：氨茶碱禁用于雾化方式给药；α糜蛋白酶可诱导支气管上皮鳞状化生；抗生素雾化吸入在气道内的抗菌作用并不确切；地塞米松因其具有亲脂特性，在局部抗炎作用弱，且雾化后气溶胶颗粒较大，不能到达呼吸性细支气管和肺泡内，而主要沉积于咽部与大气道，因此，耳鼻喉科常用而呼吸科常不用其雾化。

雾化激素：较全身给药更优
（1）疗效对比：与全身应用糖皮质激素相比，雾化吸入激素治疗效果相当或更好，例如：布地奈德2mg Q6H 雾化吸入与强的松龙30mg Q12H效果相当；一般治疗时，布地奈德2mg雾化吸入tid（总量6mg）通常有效，每日最大剂量是8mg；8mg/d的布地奈德可代替40mg静脉甲强龙。
（2）不良反应：雾化激素对机体激素内分泌的影响较小，可大大减少全身不良反应。
（3）二者联合：若患者病情较重，可依据经验联合应用全身激素与雾化激素，需关注全身激素的不良反应，如加重感染、干扰血糖、影响血象等等；若病情不太重，可单用雾化激素。
静脉激素的用量与用药时间是常规剂量为甲强龙40mg qd，足量为甲强龙40mg q12h，用3～5天，症状好转后减停；关于雾化激素的用药时间，目前无统一认识，更多的依据临床情况与个人经验，对AECOPD来说，一般5～14天左右，患者临床症状减轻时可以逐渐减停。


雾化吸入治疗是临床上治疗呼吸系统疾病常用的方法，以上内容对雾化治疗的方式、雾化治疗药物的选择等内容进行了介绍。那么，具体到慢性阻塞性肺疾病和哮喘等疾病上，雾化治疗又该如何实施呢？

吸入性糖皮质激素（ICS），简称 “吸入激素”，是目前控制气道炎症最有效的药物，可供选择的药物有丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德（BUD）和氟替卡松（FP），以定量气雾剂、干粉剂或溶液吸入。

定量气雾剂吸入
定量气雾剂吸入属于常用的吸入方式。即把药物制成混悬液，再装入密封的储药瓶中，经过抛射剂和药物推进装置将药物射出，通过患者吸气，将药物吸入至气管-支气管部，发挥局部作用。常用的药物如沙丁胺醇气雾剂。
使用定量吸入气雾剂正确的方法是使用前先摇晃药瓶，使药液混匀，然后在患者吸气时喷药，喷药后要求屏气10秒再正常呼吸。反复呼吸2～3次，每次 1～2喷（2喷是指2次喷药分别与两次吸气相配合，而不是连续喷2下）。实际应用时，临床医生须注意教会患者如何使用，对老人与儿童来讲，用药方法不易掌 握。若患者无法学会或配合使用定量吸入器（MDI），则可使用雾化吸入。

干粉剂吸入
干粉吸入剂（DPI）又称吸入粉雾剂，属于微粉化技术的产物，是将微粉化药物单独或与载体混合后，经特殊的给药装置，通过患者的主动吸入，使药物分散 成雾状进入呼吸道，发挥局部或全身作用的一种给药体系，如布地奈德/福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗/替卡松粉吸入剂、噻托溴铵粉吸入剂。
干粉剂吸入要求患者的吸气必须达到一定的流速才能达到理想的效果，若患者吸气流速不足，则难以发挥疗效。DPI与MDI相比，DPI患者主动吸入药 粉，不存在给药协同配合问题，无氟里昂抛射剂，对呼吸道没有刺激，不含有酒精及防腐剂等溶媒，对病变粘膜无刺激性。DPI属于固体剂型，尤其适合于多肽和 蛋白质类药物，DPI不受药物溶解度的限制，载药量可以很高。而MDI需要患者严格吸气，所以从吸入的方便性来讲，MDI不如DPI。不过，在急救药物的 选择方面MDI更有优势，因为在急性发作时，患者的吸气阻力大，常不能达到有效的吸气流速，这时如果辅以MDI，患者便能方便地得到救治。

组合用药方案
近年来推荐联合ICS和吸入长效β受体激动剂（LABA）治疗哮喘。这种联合用药方案具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量 ICS时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤其适合于中、重度持续哮喘患者的长期治疗。
然而，LABA的使用安全性受到质疑。2010年2月，美国食品药品管理局（FDA）针对LABA用于哮喘给予一定的限制：①未使用吸入性皮质类固醇 等哮喘控制药物的情况下，禁用长效β受体激动剂；②长效β受体激动剂单药制剂必须与一种哮喘控制药物联合使用，不能单用长效β受体激动剂；③长效β受体激 动剂使用持续时间应为控制哮喘症状所需的最短时间，如果可能，一旦达到哮喘控制的效果就应停用长效β受体激动剂，随后患者继续使用其他控制哮喘的药物维持 治疗。

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氨茶碱VS 多索茶碱
近几年，茶碱类药物在支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病中的应用有回升的趋势。氨茶碱与多索茶碱在平喘的机理上没有区别，都是通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶发挥松弛支气管平滑肌、抑制哮喘的作用。二者仅有作用强度的差别，而多索茶碱副作用和不良反应更少。
氨茶碱 氨茶碱的药理作用主要来自茶碱，表现为松弛支气管平滑肌，也能松弛肠道、胆道等多种平滑肌。对支气管粘膜的充血、水肿也有缓解作用。同时，可增加心排血 量，扩张入球和出球肾小动脉，增加肾小球滤过率和肾血流量，抑制肾小管重吸收钠离子和氯离子，具有利尿作用。应用于慢性阻塞性肺疾病时，还可改善膈肌收缩 力，减少呼吸肌疲劳。而茶碱加重缺氧时通气功能不全，被认为是过度增加膈肌的收缩而致膈肌疲劳的结果。
多索茶碱 多索茶碱是一种具有抗炎作用和支气管扩张作用的新一代甲基黄嘌呤衍生物，能通过多种途径降低气道高反应性，解除呼吸道痉挛。通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶发挥松弛支气管平滑肌、抑制哮喘的作用。
研究表明，多索茶碱松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的10～15倍，并具有茶碱所没有的镇咳作用。多索茶碱起效快，仅需30分钟，药效持续时间长达12小时，因此，每12小时用药一次更能有效地改善症状，解除支气管痉挛。
另有研究认为，多索茶碱能抑制多种炎症介质、细胞因子的释放，同时抑制呼吸道慢性炎症反应。此外，由于多索茶碱对肺外其他系统如消化系统、神经系统、心血管系统的腺苷受体亲和力仅是茶碱的1/10，所以，中枢及胃肠道等肺外系统的不良反应较茶碱轻，也不影响心功能。
具体用法为：成人每次200mg，每12小时一次，以25%葡萄糖注射液稀释至40mL缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上，5～10日为一疗程或遵医嘱。也可300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100mL中，缓慢静脉滴注，每日一次。

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