医生的入院诊断

    主诉：咳嗽咳痰半月。
  现病史：患者半月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，多绿色脓痰，较易咳出，夜晚明显，影响睡眠，对油烟等刺激性气味不敏感，无鼻塞流涕，无胸闷气短，无胸痛咯血，无端坐呼吸、下肢水肿等，于当地口服抗生素（具体不详）治疗1周，症状无缓解。今为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染”收住我科。患者自本次发病以来，精神较萎，胃纳较差，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。
   辅助检查：无
   刚入院没有血常规，也没有影像学检查，医生的入院诊断为：肺部感染，有何依据？在没有肺部CT结果情况下诊断为肺部感染是否过于草率？应该初步诊断为什么？
   请教各位老师，不胜感激！
   
   

绿色脓痰

入院诊断一般都是可以依据各类疾病的症状来定，而且入院完善相关检查后是可以修订诊断的

个人觉得没必要纠结于这样的问题

参照CAP的诊断

咳嗽咳痰，多绿色脓痰
而且你没有描述医生查体的结果

体温？查体结果？可能改为咳嗽原因待查更为贴切，期待后续的治疗进展。

绿色浓痰，可能为草绿色链球菌!浓痰一般就提示感染可能性大了！像血常规这样的检查，很快就可以得出结果，一般不超过2小时！但此患者外院已经服用过抗菌药物，血常规、药敏可能正常，但不能提示没有感染，这时胸片就很需要了！若患者为急支炎，可能为混合感染，细菌和支原体，考虑要用左氧！

明空90 发表于 2015-6-30  10:22
绿色浓痰，可能为草绿色链球菌!浓痰一般就提示感染可能性大了！像血常规这样的检查，很快就可以得出结果， ...

还要看查体，这个是很重要的，从患者的体征推断病情！

    谢谢各位老师的解答！首先补上查体结果。
   入院后查体：T 37.2℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 128/71mmHg。咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，浅部淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率84次/分，律齐,未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
    我是在写药历的过程中，需要分析该患者初始治疗方案，如果入院诊断是肺部感染，那么就可以根据CAP治疗指南分析该患者具有使用抗生素指征，但是在没有肺部CT的情况下，仅凭咳嗽、有绿色浓痰就判断是肺部感染，总觉得是否太草率，请教大家，如果是你在写药历时该如何分析初始治疗方案