降低药占比并非“镜中花”

降低药占比并非“镜中花”

众多医院院长相信，随着医院精细化管理的落实、医生用药行为的规范以及药品价格的进一步调整，药占比在未来的时限内有望降至30%

■医药经济报记者 李蕴明 郑莹莹


　
  　　国务院办公厅日前下发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（下称《意见》）提出，“力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右”。

  　　《意见》并非首个把药占比作为监管指标的文件，早在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中就提出要把“药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核的重要指标”。主管部门意图通过推动试点城市的公立医院开展医药分开，探索改革以药补医机制，取消药品加成。而对城市公立医院而言，建立运行新机制，可能需要做出多维度的改变。为此，本报邀请多位公立医院管理者，共同探讨药占比的那些事。

  　　感观：总体影响不大
  　　
  　　医药经济报：据统计，目前我国医院药占比平均在42%，距离30%的目标还有一定距离。药占比如何才能继续往下降？药占比的下降会给医院带来怎样的影响？
  　　
  　　耿庆山：医院要降低药占比，一些对临床起辅助作用的药品的使用比例将会下降，而由于处方外流，门诊患者可以选择到药店买药，这一部分用药逐渐会和医院没有关系。总的来讲，控制药占比是很有可能的，我对把药占比降到30%充满信心。以心血管学科为例，现在的药占比仅仅超过30%一点点。

  　　但这是从医院总的情况去看，如果细分到不同的专业学科，就要有不同的考量。一些主要靠药物治疗的学科疾病，如老年医学科、儿科、ICU和肿瘤科等用药很多的科室，就不一定能将药占比降下来。特别是老年医学科的患者主要靠用药，没有过多的检查，这样给药占比的降低带来不小的难度。

  　　伍卫：城市大型公立医院要实现药占比降到30%左右的难度不会太高。以中山五院为例，我院所在的珠海市作为第二批城市公立医院改革国家联系试点城市，自2015年3月29日开始实施药品和医用耗材零差率改革。据不完全统计，取消药品及医用耗材加成后，中山五院住院部药占比已降至32%左右，门诊部药占比也有所下降。相信未来随着医院精细化管理的进一步落实，医生用药行为的进一步规范，药品价格的进一步调整，全院药占比有望降到30%左右。

  　　陈海啸：对于县级以上的中大型公立医院来说，由于有不少大型医疗设备检查等的收费项目，加之药品价格下降的大趋势，因此药占比目标实现30%并不太难，困难主要在县级以下医院。目前国内的药品从卫生经济学层面看，性价比偏低。同时，医生的收入受医院整体运营情况的影响，与药品收入直接或间接挂钩，难以一下子真正实现对症下药与合理用药。

  　　控制医院药占比应当与耗材费用捆绑在一起，目前大概占医院收入的50%~60%。实际上，这部分费用对医院而言利润非常有限。以浙江为例，目前药品已实行了零差价，一次性耗材实施加价率（5%）或最高加价额（200元）的“双控”政策。二者费用占患者总支出比例过高是目前看病贵的主要组成原因，二者同时控制有利于挤出对患者、社保和医院来说共同的低性价比治疗手段。

  　　刘作林：药占比是衡量医院的经营管理的指标之一。对医院药占比的考核，医保局是针对住院参保病员进行考核，卫生行政部门是针对医院全部病人进行考核。医院的住院病人包括了公费病人、医保病人和自费病人，因此医院的药占比不仅由医保病员药品比例决定，还与其他类别的病员密切相关。成都市医保局要求住院参保病员平均药占比不超过40%，如果药占比超标将按照医保局与定点医疗机构签订的服务协议进行考核。

  　　政府提出降低药占比，加上取消药品加成，这将对绝大多数医院产生重大影响。而在四川省，城市公立医院改革方案对我们医院没有太大的影响。原因在于，此前四川省出台相关政策，即按照7:2:1的比例对医院收入进行调整和补贴。其中，医保部门补贴70%，政府财政补贴20%，剩下的10%由医院解决。与此同时，发改委也曾提出699的收费标准，即将门诊费用提高到6元，而住院则提高到9元，而原来药品加成的15%在这样的比例协调下基本能够持平。
  　　
  　　医药经济报：降低大医院药占比的一个关键在于建立科学合理的补偿机制。《意见》中也强调“按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展”。在您看来，医疗服务价格该怎么调整？需要考虑哪些因素？
  　　
  　　伍卫：这次珠海城市公立医院改革试点，市政府与相关部门就做了很大量的测试工作。珠海首次调整的是诊金、诊查费、护理等项目收费标准共10项，均为医务人员直接服务患者的技术性服务项目。以诊金为例，珠海市以近几年的数据为基数，对患者每次就诊相关联整个服务链条的诊疗服务的机会成本进行测算，参照成本确定标准对专家门诊进行成本核算，以此为依据确定专家诊金标准的。医疗服务项目收费标准的调整，不只是解决药品和医用耗材零差率后医院的补偿问题，更应体现医护人员的技术劳务价值。

  　　刘作林：我们现在医疗服务收费主要是按照《成都市物价收费目录》标准执行，其价格标准也是合理的。

  　　耿庆山：随着药占比的下降，医疗服务费用必须做出相应调整。比如大型医疗设备的检查费用应该进行管控，特别是对检查结果良性率的管理，我最担心的就是“按下葫芦浮起瓢”的情况出现，药占比下去了，大型医疗设备的检查费用又起来了，这方面需要管控。

  　　为了避免收费大涨，必须保障医务人员的劳动价值，能够体现医务人员劳动价值的费用要相应提高。可以借鉴其他国家的经验，做出与我国经济发展总水平相适应的价格机制，对医疗服务收费进行调整。另外，政府补偿是否到位，还有多少没有进行补偿，这些都需要事先了解。价格的制定远远偏离了价值规律，是一个病根子。
  　　
  　　挑战：好规则更需监管
  　　
  　　医药经济报：《意见》重申要将“将公立医院补偿改为服务收费和政府补助两个渠道”，若拨款不到位该怎么办？还有哪些有助于降低药占比的措施？
  　　
  　　陈海啸：不靠以药补医是需要有好的医疗生态环境的，需要政府、医院、药企共同营造。药占比降低及零差率等政策，肯定会使公立医院药品来源的收入消失。要想让该系列政策落地，需要完善服务收费定价机制的调整和政府补助两个主要渠道，要有配套政策及多研发和使用高性价比的药品和耗材，还要加强综合监管，对不诚信、不合理的医疗行为予以打击。

  　　刘作林：对政府来讲，补贴支出的费用非常高，现阶段暂时很难完全实现。作为医院，只能通过提高医疗服务水平、不断开展适宜技术来解决补贴不到位的问题。

  　　耿庆山：就我们医院而言，政府每年的补贴费用仅占医院总支出的3.2%左右，而医院要自己承担购买设备、药品和耗材以及付出人力资源成本，很难彰显公益性。

  　　伍卫：政府对医疗机构的补偿不仅限于直接拨款，医保等支付杠杆的作用也相当重要。珠海公立医院因取消药品和医用耗材加成减少的收入中，预计有80%需通过调整10项技术性医疗服务项目价格补偿，10%通过医院加强精细化管理自身消化，10%通过财政进行补助。
  　　
  　　医药经济报：有业内人士认为，推进临床路径也是降低药占比的途径？对于这一说法，您怎么看？
  　　
  　　耿庆山：临床路径的制定是质量管理的手段，是标准化的操作流程，可以让所有诊疗行为有所规范，医院的医疗服务就应按照这个规范来做，通过这个工具进行费用、质量和安全管理是没有问题的。

  　　伍卫：临床路径是针对相应疾病建立的标准化治疗模式与程序，能规范医疗行为、规范医生用药，但不一定能降低药占比。

  　　陈海啸：以我们医院的经验，临床路径确实是一个降低药占比的有效工具。但要注意的是，临床路径是规范用药的工具，不应一概而论。若监管不给力，甚至可能借机提高药占比。总体来说，由于临床路径实施使医疗行为变得透明和可预期，若有不合规的地方更容易被发现。
  

名家的意见都很有代表性。药占比可控，但需要各方面综合管理。期待明天会更好吧！

我院药占比目前在34%左右。

要想真正控药比，源头控制，领导强硬才行，不然天天喊，又有什么用

综合管理不到位，按下葫芦浮起瓢的情况肯定是会出现的

对于中医院来讲，这就是镜里观花！

怎么说？

我们已经不到30

在中国，要做事要靠行政命令，如抗菌药物专项整治，整治前后差距太大

很期待，希望有一天我们县级医院也能把临床路径真正推开！