患儿死亡阴影下的儿童药之困

陈露 南方周末


六一儿童节的到来让儿童用药的话题再度引起公众关注。公开数据显示，我国3500多种药物制剂品种中，专供儿童使用的仅有60多种，不足2%。 （CFP/图）
法医认为这是非致死性的疾病，患儿却在就诊六小时后去世了。我国现有儿童2.2亿，占全国总人口的16.6%，但在中国3500多种药物制剂品种中，专供儿童使用的仅有60多种，不足2%。

2015年六一国际儿童节前夕，何浩坐在自家的茶几前，用摆照片的方式介绍着自己的儿子凯凯。第一张是凯凯出生，7斤3两；第二张是凯凯学走路，跌跌撞撞……最后一张是23个月的凯凯躺在手术室，等待法医鉴定。

法医认为这是非致死性的疾病，但就诊六小时后，凯凯去世了。在此后的医疗纠纷中，一种药物的名字“非那根”被反复提及。患方和院方讨论的焦点在于，对于两岁以下的儿童，非那根究竟该绝对禁用，还是慎用？

非那根是一种常用于荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎等过敏性疾病；防治晕动症、镇静、催眠、治疗恶心、呕吐及术后止痛，亦可作为全麻的辅助用药。

在中山大学法医鉴定中心出具的《鉴定意见书》中，凯凯的死因归因为初期医生诊断失误、非那根的使用以及后期抢救不及时。药品非那根的使用是否起到关键性作用？负责做鉴定的医生刘艳伟称：“不能排除非那根和被鉴定人呼吸骤停之间存在因果关系。”

在这起涉及婴幼儿医疗纠纷的背后，是儿童用药普遍困局。

儿童无药可用是最突出的问题。公开数据显示，我国现有儿童2.2亿，占全国总人口的16.6%，但在中国3500多种药物制剂品种中，专供儿童使用的仅有60多种，不足2%。

其次是不得已使用成人药之后造成的伤害。来自原卫生部药品不良反应监测中心数据显示，我国儿童用药不良反应率是12.9%，新生儿高达24.4%，成人只有6.9%。据中国聋儿康复中心统计，我国7岁以下聋儿，超过30%是因药物过量造成的毒副作用所致。

此外，由于用药说明书描述含糊，儿科医师只能凭借临床经验用药，将成人剂量进行调整，处方中经常出现“半片、1／4片”的用量描述，常常“靠手掰、用刀切”来掌握儿童用药的适宜用量，带来诸多不便。

2015年5月30日，国家卫生计生委儿童用药专家委员会第一次全体委员会议在北京召开，该委员会将负责组织相关专家总结儿童临床用药经验及安全用药数据，形成行业共识，推动建立科学规范的儿童用药指南等工作。

在付出了太多的药物伤害和生命代价之后，这会是一份实实在在的儿童节礼物吗？

1便宜、稳定的老药”出事了

东莞市人民医院提供给南方周末记者的《急诊留观护理单》显示，凯凯于2013年5月14日凌晨3点20分被医院接诊。5点14分患者出现烦躁不安，难以配合输液治疗，医生给予吸氧、心电监护、使用非那根针剂8毫克肌注等措施。5点35分呼吸骤停，9点22分宣告临床死亡。

在后来的民事诉讼阶段，广东省东莞市第一人民法院委托中山大学法医鉴定中心对凯凯的死因进行了司法鉴定。

鉴定结果显示，凯凯“符合在慢性扁桃体炎双侧扁桃体Ⅲ度肿大的基础上，因急性支气管炎致急性呼吸功能障碍死亡”。尸检结果也证实，凯凯身体各项器官体征正常，除了“双侧扁桃体高度肿大”。

负责做鉴定的法医刘艳伟告诉南方周末记者，“不能排除非那根和被鉴定人呼吸骤停之间存在因果关系”，但谁也无法判断其作用的大小。

除非凯凯死而复生，在不使用非那根的情况下观察其病情发展，通过对照实验得出结论。而这永远不可能实现。

据刘艳伟介绍，非那根是常见的抗过敏药，“正规的医师都有开药的资格”。

“这个药从六七十年代国内就有了，国外使用更早。”海军总医院原药剂科主任、国家原卫生部全国合理用药监测系统专家孙忠实补充道。

在东莞市人民医院的一间会议室里，涉事医生王梅接受了南方周末记者的采访。王梅始终低着头，双手交叉放在膝盖上。在同事的眼中，她善良、怕惹事。凯凯的事情发生后，王梅瘦了十来斤。

王梅自2002年开始做儿科医生，“从开始做医生就接触并使用非那根”。在王梅接触到的用药指南里，“非那根对6个月以下的新生儿禁用”。

针对非那根对儿童的使用规定，家属与院方给出了两份不同的证据。

何浩拿出卫生部合理用药专家委员会组织编写的《中国医师、药师临床用药指南》，以及国家食药总局网站转载的美国FDA关于非那根使用的警示，两份证据规定的核心词汇是“2岁及以下儿童禁用”非那根，理由是“呼吸抑制”。

而东莞市人民医院则给出了药品说明书和《药典》。其中同样提到了非那根“有抑制呼吸中枢”的作用，只是核心词汇是“慎用”，而非“禁用”。

不过，凯凯的不幸发生后，非那根这一“老药”在当地医学界遭受了前所未有的冷遇。

东莞市人民医院医务科负责人透露，在凯凯事件以后，医院加强了非那根用药的规范。“即使不提，全院也都知道了，现在有小孩要用非那根的话，医生宁可不用。”

作为典型案例，凯凯事件已在全市医疗系统做过两次汇报交流，“现在全市医院都怕了”。

一些儿童家长也开始对非那根予以拒绝。

2015年5月，深圳家长杨占青一岁多的儿子因患荨麻疹，也被医生开出非那根的处方。一向谨慎的杨习惯性上网查查有没有不良反应，一下子就查到了凯凯的案例……在与医生沟通、换药未果后，杨占青只能另想办法。

2FDA三次规范非那根

美国食品药品监督管理局（下称FDA）发言人埃里克·J·帕凤告诉南方周末记者，在FDA的数据库里，曾分别在2002年、2004年和2009年对非那根的使用进行了规范。

其中尤以2004年最正式，FDA要求非那根生产商在标签上加入“Black Box Warning（黑框提醒）”，警示2岁以下儿童禁用。埃里克·J·帕凤介绍，“黑框提醒”是FDA发出的最严重药品警告。

1951年，非那根通过FDA药品审批。此后，作为抗组胺剂、止吐剂和镇静剂应用于儿童。由于儿童使用非那根而引起呼吸抑制、过度镇静、兴奋、幻觉和抽搐等严重，甚至危及生命的不良反应，陆续被报道。

1995年，American Academy of Pediatrics（美国儿科学会）对非那根与其他药物一起使用的情况重新作出了评估，不鼓励将其作为麻醉前用药使用。

2002年，FDA第一次对非那根作出补充药品标签的要求，对象是非那根主要生产商——美国惠氏公司，要求其补充非那根说明书。

尽管补充了说明书，FDA仍不断收到非那根造成幼儿呼吸抑制，甚至致死的报告。从1969年到2003年，FDA共收到不良报告125例，其中出生1.5个月——2岁的幼儿呼吸抑制报告占22例，7例死亡。

在梳理了全部案例后，FDA于2004年要求在非那根的标签上增加黑框警告。强调“2岁及以下儿童禁用，2岁以上儿童慎用”。

2009年，FDA再次发布信息，要求非那根注射液说明书再增加一黑框警告，强调该药品的严重组织损伤风险。同时再次单独列出强调“鉴于其呼吸抑制的致命风险，异丙嗪（即非那根，非那根为商业名）不得用于两岁以下儿童”。这一信息被中国原国家药监局网站转载，放在2010年第1期“药物警戒快讯”中。

埃里克·J·帕凤证实，非那根主要生产商美国惠氏公司后来停止生产该药品，但未透露具体时间。2009年，辉瑞公司收购了惠氏。辉瑞公司告诉南方周末记者，没有再恢复对非那根的生产。

“现在非那根在美国已全面停产。”埃里克·J·帕凤补充道。

3 利润低、风险高，宁可不碰”

在儿童用药的困境方面，非那根并不是孤例。

国家食品药品监督管理总局药品评价中心王春婷等人曾在《中国药物警戒》发文指出，“90%的药品没有儿童专用剂型”。

“利润低、风险高，药企一般不愿意生产儿童用药。”国家卫计委儿童用药专家委员会办公室负责日常工作的范浩信告诉南方周末记者。以儿童药常见的口服液为例，成人药可以苦一点，但儿童药太苦了小孩子不愿意喝，药企就必须在口味上下大功夫，“这个成本必然是要提高的”。

除此之外，儿童药一般剂量少，包装成本也远高于成人药。

但对药厂来说，与成本高、利润低比起来，让他们更不愿意生产儿童药的原因在于“风险高”。

和田维吾尔药业项目事业部总工程师庞恪坚对此深有体会，他所在的药企，至今没有儿童用药产品。一般药品研发后，需先在动物身上做试验，随后再在临床上用人做试验。在庞恪坚看来，儿童试药“这块是很脆弱的，谁也不敢碰。你怎么去选择你的试药对象？”

儿童试药在全世界都是不易解决的难题。埃里克·J·帕凤引述FDA儿科治疗办公室负责人戴安·墨菲的话，表达了美国同样面临的这一困局。“你必须要有足以令人信服的理由才能用儿童试药，因为这不单单是科学，还涉及伦理问题。除此之外还要求药企拥有特殊的设施、实验室，以及员工需要知道如何和儿童及其父母打交道。”

在儿童用药普遍较少的当下，普遍采取的方法是在成人用药中不断补充儿童的用药规范，如同非那根的使用说明不断被修正一样。

“现在有一些厂家做的成人药原来没说是给儿童用，后来才说要拓展市场，说儿童是不是也可以用，然后再做一些数据，但是这个数据准不准确不好说。”庞恪坚介绍，“举个例子吧，儿童不是说哪个年龄，而是年龄段。比如5到15岁，药品说明书标注为成人的二分之一量。这里的减半是没有意义的，应该按照体表面积去计算。一个很重的5岁孩子和一个很轻的15岁孩子差异就很大，若使用一样的药量，用一个尺度去衡量，那是会出问题的”。

尽管庞恪坚看到了儿童用药的庞大缺口，其手里也有一个制剂品种想做儿童用药这块，但是想来想去，庞恪坚还是放弃了。“丢一点市场吧，还是保证安全。这里面的问题不好解决，最好还是稳妥一点，保守一点”。

4儿童吃药，别再靠“掰”

庞恪坚听说政府要扶持儿童用药的生产，听了很多年。范浩信也明白这一感受。“其实从2008年开始政府就在推动了”。

在持续了多年的“推动”后，儿童用药终于有了大动作。2014年5月30日，国家卫生计生委、国家发展改革委、工业和信息化部、人力资源和社会保障部、国家食品药品监管总局、国家中医药局六部委联合颁发了《关于保障儿童用药的若干意见》。其中明确指出建立儿童用药“申报审评专门通道，鼓励开展儿童用药临床试验，对儿童用药价格给予政策扶持”。

条款出台后，因涉及六个部委的沟通，落实成了问题。今年3月12日，卫计委再发文，决定组建国家卫生计生委儿童用药专家委员会，专门落实以上意见。专家委员会从全国各大医院遴选儿科、药学的专家59人（现为58人，后一人退出）组成。

成立两月余，有些工作已经开展。范浩信介绍称，以往临床用在儿童身上的药品，其疗效和不良反应都是各家医院自己积累。现在他们会把所有数据集中起来，做一个儿童用药安全有效类清单，以后作为临床医生使用的参考。

有些工作已放在计划里。比如儿童用药审批专门通道。“不是绿色通道，绿色通道是暂时的，专门通道只针对儿童用药的审批。以往药品要想通过审批需要等两三年，专门通道将大大缩短等待的时间。”范浩信说。

对药厂也会有专门的鼓励政策。运用科技基金对口扶持；推动口碑好的儿童用药进入医保名单，通过经济利益促使药企向儿童用药市场倾斜。

从事多年儿童用药推动工作的范浩信期待，儿童吃药不再靠“掰”。

凯凯的爸爸何浩抱有同样的期待。凯凯的事情发生后，他几乎成了研究非那根的专家。如果孩子的生命换成砝码，何浩希望能加速儿童用药规范天平的倾斜。

（应采访对象要求，文中凯凯、何浩、王梅为化名）

东莞一岁余男童打“非那根”猝死 医院担责八成

       48岁的何先生是东莞人。两年前，他不足两岁的儿子小旻(化名)因扁桃体肥大，送到东莞市人民医院第一门诊部后，肌肉注射了一剂“非那根”，不久出现抽搐症状，最终抢救无效死亡。此后，何先生将东莞市人民医院告上法院。记者昨日获悉，日前，东莞市第一人民法院依据中山大学法医鉴定中心的鉴定，判东莞市人民医院在这起医疗事故中承担80%的责任。东莞市人民医院赔偿了何先生50多万元。让中年得子又失子的何先生心寒的是，判决书生效后的3个月，当事医生依然在坐诊。

　　打完“非那根”后不久抽搐而亡

　　何先生是莞城本地人，44岁才有了儿子小旻。“儿子出生后，几乎成了我们家所有人的重心”，何先生说。

　　2013年5月14日凌晨，差10来天就满两周岁的小旻睡觉时有点喘粗气，全身发热发汗，即使吹着空调也在出汗。何先生夫妇立即将小旻送到东莞市人民医院第一门诊部就诊。坐诊的谢医生进行了一些检查后，给小旻打了一瓶点滴。

　　打点滴时，小旻就开始哭闹不止。何先生夫妇把当值的谢医生叫来。谢医生又开了一针剂“非那根”让儿子镇定。何先生说，打完“非那根”的屁股针后不久，儿子全身不停抽搐，他们又把谢医生叫到跟前，随即儿子送去了抢救室。

　　根据小旻在东莞市人民医院第一门诊部就诊的原始病历记录，肌肉注射8毫克“非那根”后不到2个小时，小旻出现口唇发紫、大汗淋漓和烦躁的症状。5时35分，小旻突发昏迷，医院对其进行心肺复苏，当天上午9时25分被宣告死亡。

　　何先生说，当时他们全家都无法接受这个现实。“扁桃体肥大是很常见的一种病，没有严重到会致孩子死亡的地步。”为此，何先生收集到了儿子在东莞市人民医院第一门诊部的所有原始病历以及药单，开始四处寻找专家，为不足两岁的儿子讨要个说法。

　　2岁以下儿童禁用“非那根”

　　在此后的一段时间里，为了搞清致儿子死亡的真正原因，何先生拿着原始病历以及药单，两次北上北京，四次前往广州。“许多专家一看到病历中有‘非那根’，都说现在不用这个药了，这药是两岁以下儿童禁用的。”

　　何先生又找到一本由卫生部合理用药专家委员会组织编写的，名为《中国医师、药师临床用药指南》的书籍，该书第956页写着“非那根”的注意事项：“特别警示：本药可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童禁用。”


　　记者昨日翻看了此书，证实了何先生的说法。为了进一步查明死因，何先生还忍痛进行了相关的医疗鉴定。

　　出事一个多月以后，2013年7月10日，何先生拿到了东莞市医学会出具的医疗鉴定。记者昨日在何先生家中看到这份鉴定上写明：“医方上述的过失行为与患儿的死亡存在间接因果关系，起次要作用，其作用力参与度约为20%-40%，故应承担次要责任。”

　　何先生说他并不服这份鉴定报告，于是向广东省医学会提出鉴定申请。但让何先生失望的是，一个多月以后，广东省医学会出具的鉴定结果与此类似：“医方的过失是造成患儿死亡的次要原因，故医方负次要责任。”但两次鉴定结果都显示，这是一起医疗事故。

       第三方鉴定与医疗系统鉴定报告大不同

　　这两份出自医疗系统的鉴定结果不能让何先生信服。最终，在双方同意的情况下，请第三方中山大学法医鉴定中心鉴定。2014年3月27日，鉴定结果出来。记者昨日通过对比看到，第三份鉴定报告与前两份出自医疗系统的鉴定报告大为不同。

　　中山大学法医鉴定中心的鉴定结果显示：医方广东省东莞市人民医院诊疗行为的违反诊疗常规和不足之处与被鉴定人小旻死亡之间存在直接因果关系，原因力为主要因素，过错参与度为80%。在该份报告的结尾处还出具了3名鉴定人员的实名签字。

　　2014年5月7日，东莞市第一人民法院受理了何先生和袁女士对人民医院的诉讼请求。同年6月13日，法院判决：人民医院承担80%的过错责任，赔偿何先生和袁女士564159.9元。何先生说，事后人民医院并没有上诉，一个月后，医院把这笔钱赔给了他们。

　　何先生说，夫妇俩这两年间，已经不知道流了多少次泪。出事的8天后，何先生就向莞城计生办提出申请，希望再生育一个子女，可如今延长申请了3次，在医院进行了2次人工受精，花了十几万元，因个人身体缘故，至今未能成功。

　　[医院说法]

　　当事医生暂停坐诊半年罚款6万

　　让何先生心寒的是，在儿子死后一年多时间里，即便在法院判决后的3个月，涉事的医生依然在医院坐诊。直到他去卫生局投诉，涉事的医生才暂停坐诊。


　　昨日上午，东莞市人民医院院办的相关工作人员回应称，法院只是判决人民医院承担80%责任，并不是说当事医生要承担这些责任，这80%的责任中可能还有一些是关于临床、护理等方面的，所以并没有立即停医生的职。“要根据这个医生之前的一些临床表现来综合看，不能靠一次事故来确定。”不过，记者随后从人民医院医务科的负责人处获悉，收到法院的判决书后，医院已对当事医生做出暂停坐诊半年(从2014年9月1日至2015年2月28日)，罚款6万元的处罚。

　　[公安部门说法]

　　已受理此案　医生取保候审

　　何先生说，收到法院的民事判决书后，得知涉事的医生还在坐诊。他相当气愤，向公安机关报案，要求追究涉事医生的刑事责任。10月31日，莞城公安分局向何先生出具了立案通知书，正式受理了此案。昨日下午莞城公安分局相关负责人向记者确认公安部门已对此案立案侦查。“涉事的医生取保候审了。”该负责人说，“主要是考虑到涉事的医生已经停职，对社会不会造成大的危害。”莞城公安分局的这名负责人表示，目前公安部门正在收集相关的证据，一旦证据收集完成，就将此案移交到检察部门提起公诉。

信源：东莞阳光网http://news.sun0769.com/dg/headn ... 50106_4914696.shtml

谁也解决不了这个难题

难道只能继续为这个解决不了的问题付出更多的代价？

唉

儿童用药确实是一大难题，任重道远！

现在的医疗环境,医生难当

在医疗环境日益艰难的范围，小心用药值得每一位医务人员反思。

很可怜

很可怜