药历书写主诉部分

sun1123moon · 发表于 2015-6-2 16:39:36

药历书写主诉部分应该写多少啊？是把从过去开始的治疗，检查一直写到入院吗？
例如：患者于2014年10月受凉后出现咳嗽、咳痰、气促。痰液为黄色粘痰，痰不易咳出，量共约1ml/日，对油烟及煤烟不敏感，无痰中带血，无胸痛、心悸、呼吸困难，无畏寒、发热，无低热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿等。患者未予重视，症状迁延不愈，就诊于长寿区中医院，具体诊断不详，给予抗感染治疗（具体用药不详）后症状未见缓解。于2015-01-23就诊于长寿区人民医院，诊断为“1.双肺病变待查：真菌感染？结核？肿瘤？2.慢性阻塞性肺疾病”，给予抗感染、化痰、止咳治疗（具体用药不详）后症状缓解不明显，建议上级医院诊治。故于2015-02-03患者就诊于我院门诊，(2015-02-03 09:10)行ＣＴ(胸腹部)检查提示：1.双肺弥漫性病变，考虑感染，建议结合其他检查及治疗后复查除外肿瘤性病变。双侧少许胸腔积液。2.纵隔、双肺门多发淋巴结增大、钙化。自行口服药物抗感染（具体不详）后症状无明显好转，于2015-02-11再次就诊于我院门诊，(2015-02-11 11:46)行ＣＴ(胸腹部)检查提示：1.双肺病灶对比2015-02-02日片未见明显改变，感染可能，不除外肺小细胞Ca可能，建议必要时穿刺活检。2.纵隔、双肺门多发淋巴结增大、钙化。(2015-02-12 09:11)行肺功能(纤支镜)检查提示：左下后基底段粘膜组织慢性炎伴钙化，病理结果回示：（左下后基底段）粘膜组织慢性炎伴钙化。结核分支杆菌(TB)PCR荧光检测(灌洗液)：结核分支杆菌(TB)PCR荧光检测阳性↑；抗酸染色涂片检查(夹层杯法)(灌洗液)：300个不同视野，未发现抗酸杆菌。建议住院治疗，患者由于经济原因不愿意住院，给予“头孢地尼分散片，左氧氟沙星、橘红痰咳颗粒”治疗，症状仍未见明显缓解，症状迁延不愈，间断咳嗽，每次约10余分钟，每日次数不等，夜间和晨起时较为明显，痰液为黄色或白色粘痰，痰不易咳出，量共约1ml，咳嗽时气促症状明显，无痰中带血、低热、盗汗等症状。为进一步治疗，今日就诊于我院呼吸科门诊，门诊以“肺部感染”收入呼吸B区。患者自患病以来精神可，饮食控制较好，夜间睡眠可，大小便正常，体重下降约3kg。
患者于6年前发现血糖高，口服“格列本脲早晚各一粒”治疗，服药规律，平时未监测血糖，于2015年1月长寿区人民医院住院时改为“诺和锐德，早6U中6U晚8U”皮下注射。出院后患者改为每晚睡前注射8u。患者平时未进行血糖监测，饮食控制较好。

这个是不是全部写在主诉里，是不是太长？哪些可以删掉？
各位老师帮忙修改，谢谢