医改专家：医疗决策和风险都不应让医生一人背负
医脉通 2015-05-11
导语：哪个医生不用药？可用药到底听谁的？药师的角色应该是什么？而中国的药师又在干什么？近日，医脉通就以上问题采访了深化医药卫生体制改革专家咨询组专家、北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文教授。
医脉通：我们在谈到医药时，常说的一句话是“医药不分家”，但近些年在我国，医生和药师似乎没什么关系，因此有关部门在2002年发文要逐步建立临床药师制。那么药师这个职业原本的定位应该是怎样的？国外现状如何？与国外相比，我们有哪些优势，又存在哪些差距？
史录文教授：古代医药的确不分家，比如在中国，中医师也是很好的中药师。随着社会的发展，职业分工越来越细，人类对疾病的认识越来越深，医生已经没有精力在学习浩繁的诊断和治疗知识外，再去掌握那么多药物的知识。因此，药师作为一个独立的职业逐渐诞生并发展起来。
西医沿着自身的分化，医生的药物知识最初更多来源于大企业的医药代表，而医药代表经常会站在公司的角度夸大自己产品的优势。在这种情况下，药师们开始主动加强自己的专业知识，逐步走向台前。
现在我们跟国外相比，差距很大，优势几乎没有。在国外，对于住院患者，比如在美国，药师与医生、护士及其他医技人员组成一个团队，共同为患者服务。医生的主要职责在于诊断、下医嘱，药师则与医生协商沟通为患者选择适合的药物。
医脉通：医生和药师的用药意见总是一样的吗？会不会有分歧？
史录文教授：有的，不过因为双方的讨论是基于客观的疾病和药物知识，以及循证医学证据，最后一般还是以医生的意见为主。
刚才说的是针对住院患者。对于门诊患者，美国等许多国家的服务模式决定了医院更多服务于疑难杂症，没有大规模门诊，社区诊所、连锁药店和社区药房成为解决常见病的主力。患者拿着医生的处方到药房买药，如果医师没有特别注明，药师有权决定给患者同一通用名中的哪一种仿制药。
比如在澳大利亚，医生处方上开的是通用名，一个通用名对应多种商品名的药物，药师有权力选择最便宜的，政策以按一定比例返钱给药师的方式鼓励用仿制药。如果医生在处方中明确指出必须用专利药，药师还要给医生打电话沟通。医生必须说明非用不可的原因，甚至要签字盖章，最后药师才会完全照方拿药。
医脉通：国外药师的权力这么大？在中国简直不可想象！
史录文教授：国外药师的权力是法律和制度赋予的，而中国的整个医疗模式都不一样，背后有很多历史和经济的原因。我们长期以来重医轻药，医生直接服务于患者，通过服务来挣钱。而药师则逐步远离了患者，退居“幕后”。
要知道，国外根本没有“临床药师”这个概念，也不会刻意强调“临床医生”或“临床护士”，人家听到这样的叫法会觉得可笑。“临床药师”这个概念是中国特色，是现在的权宜之计，因为药师的形象已经成了发药的、药贩子，要改变老百姓的印象，称为“临床药师”是倾向为患者服务的药师。在国外，哪有药师不服务于患者呢？只有我们国家几十年来特殊背景下的药师，不直接服务于患者，成为卖药的，老百姓观感很不好。药师本质上应该都是直接服务于患者的，如果职业不能以专业知识赚钱，这个事业长远不了。
国外的同行很早就认识到，药师必须面向患者，真正为患者的生命健康服务。因此不但要提高药学专业知识，还要提高与患者沟通的能力，要了解患者的基本情况、生活习惯、对疾病的想法，这个职业的功能逐步加强了，药师的地位自然而然就会上去。原本在一起的医药，逐渐就有了各样各样的分工，每个人都在其中找到自己的角色，发挥自己的价值，都能直接服务于被服务对象。
而我们国家呢，正好反过来，把所有的责任都压在医生身上，现在疾病分科分得那么细，医生光诊断那一块就有太多要学习掌握的知识。加之新药层出不穷，医生的知识结构中很难再包括各种各样的药物，药师的作用又没替代上，没有做到位，只好把所有的压力都推在医生身上。所有的医疗决策都是医生来做，于是所有的风险和过错也都是医生的，对医生很不公平。
大医院人满为患，医生累死累活，这也与我们整体的医疗服务环境有关系，大家都想获得最佳的医疗资源，在生命健康和质量提升方面，它是个刚性需求，不以人的意志为转移。
医脉通：您刚才提到，国外的药师除了掌握药物的知识，还要了解患者的隐私和生活情况，那他们是不是像签约家庭医生那样需要选择“定点药店”？患者只能在某一家或某几家药店买药才能报销？
史录文教授：国外的家庭医生一般从疾病本身的角度来诊断并给出治疗建议，而关于具体用药，像我刚才所讲的，在澳大利亚，医生以诊断为主的医疗服务定点定人，可以更好地集中患者的病史和病情的发展、家庭情况等信息。按人头付费，你一个家庭医生签约多少病人，政府给你开多少工资。药师同样如此，尤其在慢性病管理中，药师的作用甚至强于医生，一旦诊断确定，拿药后期调药都需要经过药师，药师不签字，病人买药不能报销。
台湾甚至曾经试点过一个“药师门诊”服务，药师每三个月到慢病患者家里出门诊一次，指导患者用药，每次门诊收入1000台币。试点3年后，发现慢病患者，尤其是老年慢病患者用药量下降了，费用节省了，不合理用药减少了，不合理用药导致的安全性问题也大幅度减少了。
医脉通：这么好的方式，为什么我们国家做不到呢？
史录文教授：这个问题提的非常好。这与我们国家的就医模式、医疗报销体系、医疗人才不到位均有关。改革开放前三级医疗网络，赤脚医生很管用，后来取消了，你再让赤脚医生回去，管用吗？疾病的种类越来越多，变化越来越快，老百姓的健康需求越来越高，而相应的乡村医疗网络建设又没跟上。这次医改不是说要建网底吗？基层建网底，不是盖几栋楼买几批设备的问题，关键在于合格的医疗人才。基层医疗机构得有人愿意去，去了还能留得住，还能给病人服务到位，这问题就复杂了。
所以，你这个问题，看似是个好问题，其实需要一系列的政策、制度作保障。所以李克强总理说，到2019年医改的目标是保基本强基层建机制。
医脉通：很多一线临床医生对政府多年的医改很有看法，认为没干成什么事，甚至越改越乱，对此您怎么看？
史录文教授：宏观政策从颁布到落实，到完全落实到位，存在一个滞后效应，不能立竿见影。凡是真正深入医改的人都知道，改机制，需要的时间比较漫长，会触及到原有利益群体。在这个漫长的过程中，出现一些骂街的现象是正常的。但是有一条大家的看法是对的，医改没有真正把医务人员的积极性调动起来，这是医改的关键。
医学人才培养需要较长的周期，需要激励机制，在待遇、晋升方面都要有所体现，否则谁也不愿意去农村去偏远地区。
你们看，医学院校学医的群体一般固定两大类，一是从小家里有病人，比较痛苦，知道当医生可以解除病痛拯救生命，想着如果我将来当一个好大夫，就可以把我家人治好，这是非常传统非常美好的一个初衷。另外一类，出身于医药世家，从小耳濡目染，所以愿意学，但现在已经全变了，越耳濡目染越不愿意学医，看着爸爸妈妈工作实在太辛苦了。
而学医的群体都很聪明，智商情商都很高，医生实实在在地看病人，是真正的为人民服务，这种人，你不让他拥有较高的待遇能体面地生活，不给他很好地发挥自己的专业知识的环境，不给他较高的社会地位，他心情能舒畅吗？
你们医脉通是医学专业网站，你们肯定是了解大夫的，知道他们有多辛苦，每天早上7点半就得到医院开始查房，然后门诊，专家号一天差不多都得看五六十个，更别提普通门诊了，医生上班的时候水不敢喝，厕所也去不了，有的人上班甚至穿尿不湿，这是人过的日子吗？医生能没有意见吗？
你们作为媒体，我建议你们：
第一要多树正气，把社会正气扳回来，让医务人员恢复“救死扶伤”、“白衣天使”的形象。不要让现在社会的急功好利心态和道德水准下降搅乱了我们医药卫生事业。一旦这个事业被搅乱了，受害的将是我们每一个人，甚至会危害社会稳定。如果不上升到这个高度，当一个人连自己的生命健康都不在意的时候，当儿戏的时候，他不暴？他不怒？他不反？不可能的！
第二，要倡导科学的医疗服务模式，医疗体系中医生、药师、营养师、护士等各种角色各司其职，共同分担工作强度和医疗风险。把医生从沉重的负担中解脱出来，不要承担一切本不该由他们承担的压力。
过去施行多年的药品加成政策，导致药学专业人员失去积极学习努力上进热情沟通的动力，所以药师逐渐从公众视野中淡化，也逐渐背离了服务对象，成为药贩子，被妖魔化。我们的医生现在已经被媒体妖魔化了，这是个可怕的事儿。我们过去的药学教育整个都不对，很多人哪怕到了研究生毕业，也认识不了几个药。
因此，必须把药师推向一线，推到服务对象的面前，只有当你直接服务于患者时，才知道患者的冷暖、喜好、情绪、需求，才会有很强的加强专业知识学习更好为患者服务的动机，会不由自主为自己的专业知识找到用武之地。年轻的药师，要努力学好专业知识，认真参与日常工作，用心中找到自己的位置，发挥自己的能力水平，寻找服务于患者的角色定位。
只要我们政策好，模式好，可以吸引已经毕业很多年的已经当了医药代表的，当了“药贩子”的药学专业大学生、研究生，回到药师这个服务岗位，毕竟有这方面的基础，懂药理，知道化学结构是怎么回事，知道药物分哪几类，每一类有什么特点。
在国家层面，应大力呼吁解放大型公立医院的门诊药房，扩大社会药房药学专业人才的服务范围和服务深度。尽管做了很多努力，我们现在的药房和药店，仍然不能摆脱卖药的实质。由于国家原来的政策，导致药学人士很难发挥自己的专业知识为病人服务，无法体现其真正的经济价值。
我们要大力呼吁药事服务是一个知识、技能的服务项目，药师服务应该收费，这是一个大趋势。我们团队写过一系列关于药事服务费的文章，那是国家委托我们做的，本来想在2009年医改开始时立上的，在众多的医疗服务项目中开个户，增加药事服务费，然后依据药师服务内容逐步扩大药师收费服务项目。这样的话，我们就引导整个医疗专业服务体系中，把专业人才的专业知识与技能放在收费的项目中，体现它的价值。
医脉通：最后一个问题，想请您谈一谈药物经济学的问题。您认为是否需要对医生和药师进行药物经济学相关培训？如何加强医生和药师主动学习药物经济学知识的意识？
史录文教授：我觉得医生把自己需要的专业知识学好学扎实就好了，不要去学这么多别的，没那么多精力。医生只要能看懂药物经济学相关研究的结果就行。一个药贵，病人只需要住几天院，另一个药便宜，病人要住一个月的院，你说到底哪个便宜哪个贵？医务人员队伍，只要政策到位，学习药物经济学的意识会主动加强。
医脉通：谢谢史教授！
（来源“医脉通”，版权归医脉通所有）
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只是想得层次和接受信息没史录文教授这么高和全。学校教育是很糟，主要是缺少具有临床思维和实践的师资和过去以化学为主的药学教育影响，
能砍的基础课程尽量砍，学那么多生化知识、药物合成、药品检验干什么？毕业用不上的知识都砍，学个大概和方向就行了，毕业用得上自然会学，多学学学各系统生理病理，用国外的药物治疗教材模式，以病例为导向，用四川省医院出的药物比较书籍就不错，这个随着时间还是乐观的，再怎么经过规培和师资的人员越来越多，慢慢会改善的，
但是，临床的没有位置，自己创造不了收益，年轻药师的学习热情也维持不了几年，药师的出路就两条：医保控费和社区慢病管理，那些TDM、基因组之类的跟基层关系不大，在科室老老实实学好常见病的指南，能对老年、特殊人群合并的多种药综合分析，教育好患者就很好了
