术后机体免疫功能的影响?

本人想问下机体手术后,就麻醉药退后(比如说术后3天)机体是否会处于易致敏状态,比如说此时静滴异体蛋白类药物(如巴曲酶)是否比平时更容易发生过敏性休克.
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腹腔镜手术对机体免疫功能的影响

嵇　武　陈训如


Subject headings　laparoscopy; cholecystectomy, laparoscopic; immunity, cellular; T-lymphocytes; macrophages; B-lymphocytes
主题词　腹腔镜检查；胆囊切除术，腹腔镜；免疫，细胞；T-淋巴细胞；巨噬细胞；B-淋巴细胞
中国图书资料分类号　R657.4

　　腹腔镜手术(laparoscopic operation, LO)正在世界各地迅速推广，其范围已涉及外科诸多领域，并已取得良好的效果. 近来，不少报道LO用于肿瘤、感染性疾病的治疗［1］. 在腹腔镜技术不断发展的同时，人们开始关注LO对机体的影响. LO对机体免疫功能的影响是新近研究的崭新领域，它对于LO术后肿瘤的复发、转移、种植以及感染性疾病的扩散有重要的理论与实际意义［2］. 国内外对这一问题的观察研究刚刚起步，报道不多，有些方面尚无一致看法. 兹将有关研究进展综述如下：

1　LO对机体细胞免疫功能的影响
1.1　LO对粒细胞功能的影响　Redmond et al［3］对照分析了22例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)和22例开腹胆囊切除术(open cholecystectomy, OC)患者手术前后PMN趋化性及超氧阴离子(O-2)释放的变化，结果表明LC对PMN趋化性和O-2释放无明显影响，于术后d1 (po d1)时与OC组相差显著，pod3 时仍低于OC组. Gal et al［4］比较LC与OC患者手术前后PMN弹性蛋白酶的变化，发现LC组仅于po d1时明显高于术前，而OC组则于po d1～4时均明显高于术前，且均高于同期LC组. 国内张岩et al［5］观察LC患者手术前后PMN吞噬率和杀菌率的变化，未发现明显的差异.
1.2　LO对巨噬细胞功能的影响　Redmond et al［3］对照分析了LC和OC患者手术前后MΦ吞噬杀灭功能的变化，结果表明LC对MΦ功能无明显影响，而OC组po d1时有极显著的差异(P＜0.01). 已证实外周血单核细胞表面HLA-DR的表达与手术和创伤后患者的预后直接相关，可作为手术患者一种可靠的免疫监测手段. Kloosterman et al［6］对照观察了LC与OC患者手术前后单核细胞表面HLA-DR表达的变化，发现LC组术后无明显改变，而OC组则较术前有明显的下降.
1.3　LO对淋巴细胞数量、功能的影响　1.3.1　LO对T淋巴细胞数量、功能的影响　Griffith et al［7］研究LC对T淋巴细胞增殖功能的影响，发现LC手术前后T淋巴细胞对不同浓度有丝分裂原PHA及超抗原SEB、TSST的增殖指数无明显变化，而OC手术前后上述指标则表现出明显的下降，表明LC对患者T细胞增殖无明显的影响，OC对T淋巴细胞增殖有一定的抑制作用. Cristaldi et al［8］对照分析了19例LC与19例OC患者手术前后T淋巴细胞亚群的变化，发现po d1时二组总淋巴细胞数及CD3，CD4，CD8等均较术前有明显的下降，且OC组较LC组下降更为明显，尤其表现在CD3，CD4方面. Vallina et al［9］分析了11例LC患者手术前后T淋巴细胞亚群的变化，发现po d1、po d7时，CD4，CD8与术前无明显差异，但po d1时CD4/CD8较术前有明显的下降(P＜0.05)，表明LC对机体细胞免疫有一定抑制作用. 国内邓绍庆、蒋捷et al［10,11］的研究发现LC手术前后患者CD3、CD4、CD8及CD4/CD8均无显著差异，认为LC对T淋巴细胞亚群的影响不大.
1.3.2　LO对B淋巴细胞数量的影响　Cristaldi et al［8］对照分析LC与OC对患者B淋巴细胞的影响，发现LC与OC后B淋巴细胞数与术前相比均无明显下降. 其他报道亦持类似观点.
1.3.3　LO对NK细胞数量、功能的影响　外科应急是业已证实了的一种NK细胞毒性活性(NKCC)的抑制剂. Sandoval et al［12］观察了Lewis小鼠气腹后、腹腔镜后腹膜切开(LDR)与开腹后腹膜切开(ODR)对NKCC的影响，发现气腹对NKCC影响不大，LDR、ODR后NKCC均有明显的下降，二者相比无明显差异. Cristaldi et al［8］发现OC后NK细胞数量下降，po d3时仍低于术前，而LC对NK细胞数量无明显影响，LC组与OC组po d1时相比有显著的差异. 国内邓绍庆、蒋捷et al［10,11］研究发现LC对NKCC无明显影响.
1.4　LO对其他细胞免疫功能的影响　研究发现红细胞、血小板具有免疫学活性，创伤后红细胞表面C3R的表达减少，提示红细胞免疫降低. LO对红细胞、血小板免疫功能的影响尚未见报道，我们初步观察发现LC对红细胞免疫的抑制较OC轻，且恢复快.

2　LO对机体体液免疫功能的影响
2.1　LO对补体系统功能的影响　张岩et al［5］研究发现LC术后C3较术前无明显变化. 方驰华et al［13］观察LC患者术前、气腹后及手术后C3，C4，CH50，CIC的变化，发现C3，C4，CH50无明显变化，而CTC于气腹后即明显下降，手术后下降更为明显.
2.2　LO对急性期蛋白的影响　Gal et al［4］对照分析LC与OC患者手术前后CRP的变化，发现OC术后CRP显著升高，po d2时达高峰，与术前相比有极显著的差异，po d4时仍明显高于术前，LC术后CRP轻度升高，po d2时与术前无差异，po d4时已恢复正常. Ozmen et al［14］研究了不同气腹压力对CRP的影响，发现气腹可致CRP明显升高，认为LC术后CRP的升高与气腹压力有关.
2.3　LO对血浆纤维结合蛋白的影响
　　创伤后血中Fn变化在早期与伤情严重程度有关，在后期则与病情变化及预后有关. 开腹手术后Fn呈现下降趋势，程度与手术大小相关. 张岩et al［5］观察了LC手术前后血中Fn的变化，未发现明显的变化.
2.4　LO对免疫球蛋白的影响　蒋捷et al［10］研究LC对患者Ig的影响，发现LC术后Ig均有程度不同的下降，但仍在正常范围. 方驰华et al［13］观察23例LC患者术前、气腹后及术后Ig的变化，发现IgG于气腹后即明显升高，术后达高峰，二者与术前相比均有显著差异，IgA,IgM则无明显变化.
2.5　LO对细胞因子产生的影响
2.5.1　LO对IL-1产生的影响　开腹手术后IL-1有不同程度的增高，与手术大小相关. LC术后IL-1轻度增高，并很快恢复正常.
2.5.2　LO对IL-2及IL-2R的影响　张岩et al［5］观察了LC患者手术前后IL-2R的变化，发现可溶性IL-2R术后明显减少，而膜IL-2R无明显变化. 方驰华et al［13］观察LC患者术前、气腹后及术后可溶性IL-2R的变化，发现气腹后明显增高，而术后则明显下降.
2.5.3　LO对IL-6产生的影响　LC手术对IL-6产生的影响，McMahon， Berggren, Karyiannkis et al［15-17］认为与OC手术无明显差异，而Jakenways, Targarona et al［18，19］则认为LC患者术后IL-6水平明显低于OC患者，这种差异在po d1时最为明显.
2.5.4　LO对肿瘤坏死因子产生的影响　创伤、大的开腹手术后MΦ合成释放TNF急速增多，血清中很早可见其升高. 张岩et al［5］观察LC患者手术前后血中TNF的变化，未见明显差异.
2.5.5　LO对细胞代谢产物的影响　研究较多的与创伤、手术关系密切的是花生四烯酸的代谢产物，如PGE2，LT等. 方驰华et al［13］研究LC患者手术前后血中PGE的变化，发现术后有明显的增高.

3　LO对机体免疫功能影响的特点
3.1　LO对机体细胞免疫功能有一定的抑制作用，对体液免疫的影响不大.　LO对T淋巴细胞增殖、B淋巴细胞数量及NK细胞数量无明显影响，对PMN趋化、调理、吞噬功能及MΦ活化、吞噬、抗原提呈能力的影响不大. LO后po d1时总淋巴细胞数、CD3，CD4，CD8及CD4/CD8明显下降，表现出对细胞免疫的抑制作用. LO对机体补体活化、急性期蛋白、Fn, Ig及IL-6等细胞因子无明显的影响. 有报道发现LC后IgG明显增高，认为LO对机体体液免疫功能有一定的增强作用［13］.
3.2　LO对机体免疫功能影响程度较开腹手术轻，且恢复正常的时间短. 　LO对PMN，MΦ功能仅有程度的抑制作用，与术前无明显差异，较开腹手术明显减轻. LO对总淋巴细胞数、CD3，CD4，CD8，CD4/CD8有一定的影响，但明显较开腹手术轻，且于po d3时均恢复正常. 开腹手术对机体体液免疫产生一定的抑制作用，而LO对机体免疫功能无明显的影响.
3.3　LO对机体免疫功能的影响除与药物、麻醉及手术创伤有关之外，与气腹密切相关.　Evrad et al［20］研究了16例LC手术患者气腹前后血液中及腹腔液中免疫指标的变化，发现气腹后po d1时总淋巴细胞数、CD3，CD4数明显下降，po d2时即恢复术前水平，po d2时IL-1β， IL-6，TNFα等细胞因子仍受抑制. 腹腔液中上述免疫指标未受气腹明显影响. 结果表明，气腹对机体细胞免疫和体液免疫均有中度的抑制. Ozmen et al［14］研究了不同的气腹压力对新西兰小鼠血中CRP的影响，发现气腹对CRP有明显影响，大于10mmHg的气腹对CRP的影响同开腹手术无明显差异，此种影响随气腹压的增高而更加显著.

4　LO术后免疫功能抑制的发生机制
　　LO对机体的免疫功能产生一定程度的抑制，与开腹手术相比，LO的这种作用是比较轻微的. 这主要是由于LO是微创伤手术，创伤小、术后疼痛轻，对神经内分泌系统影响小，而手术后免疫反应是与组织损伤的程度密切相关的. 关于发生的机制，研究报道不多，我们认为有如下几种可能：
4.1　具有免疫抑制活性细胞的激活　LO术后CD3，CD4，CD8发生变化，一般认为LO术后CD4下降、CD8不变或轻度下降，虽然术后CD4，CD8各自无明显的变化，但CD4/CD8则有明显的下降. CD8相对增多，产生多种免疫抑制.
4.2　CO2的吸收对T淋巴细胞的毒性作用　LO需在人工气腹下进行，通常使用的是CO2气体. CO2形成气腹后，在其压力梯度下可通过脏、壁层腹膜弥散入血，使血液气体发生变化，并对电解质、酸碱平衡的调节产生影响. 研究证实，CO2人工气腹后PaCO2明显增高，可出现高碳酸血症、酸中毒. 体外试验表明CO2对淋巴细胞有毒性作用，15%压力的CO2可完全抑制T淋巴细胞活性. LO术中CO2气腹产生的高碳酸血症对T淋巴细胞的毒性作用，影响机体细胞免疫.
4.3　血液中免疫抑制性体液因子的作用　已证实，LO术后花生四烯酸代谢产物PGE2，LTB4等明显增多，PGE2可抑制淋巴细胞的增殖反应，抑制PMN的吞噬功能，抑制M4的抗原提呈能力，具有多方面的抑制活性. 除本身的抑制作用外，PGE2还能激活CD8，通过后者进一步发挥免疫抑制作用.
4.4　神经内分泌系统对免疫功能的影响　神经内分泌系统以神经肽和激素对机体免疫功能进行调控，LO后肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、皮质醇均见升高，胰岛素水平下降. 此种改变可对机体免疫功能产生一定的抑制作用. LO后神经内分泌的改变与手术创伤有关，与气腹也有重要关系，气腹压的急骤升高，对机体是一种刺激，尤其当气腹压升高过快、过高时更为明显.
4.5　麻醉药物对机体免疫功能的影响　LO手术需在全麻下完成，麻醉药物如普鲁卡因、异氟醚、安氟醚等对机体免疫功能有一定的抑制作用.

5　LO对机体免疫功能影响的临床意义
5.1　减少术后感染的机会　开腹手术较LO对机体免疫功能抑制明显，大的开腹手术更是如此，免疫抑制与术后感染的发生直接相关. 从这一点考虑LO可减少大手术后的感染率. 对于感染性疾病，LO保护机体免疫功能，可促进感染控制，防止感染播散.
5.2　防止肿瘤的复发转移　肿瘤患者多伴有免疫功能的低下，LO避免对其免疫功能的进一步损害，而且可改变肿瘤的生长特性，肿瘤的建立、生长特征低于开腹手术，更有直接的意义［21］. 在术后短时间内，LO利于机体低御术中脱落入血的癌细胞，并对术后肿瘤复发、转移有利.

成都军区昆明总医院肝胆外科　昆明市　650032
通讯作者　嵇武
收稿日期　1998-03-08

4　参考文献

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