慢性肾病：如何选择降糖药？

慢性肾病：如何选择降糖药？2015-04-03 07:05来源：丁香园作者：kidney1234567
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肾移植后新发的糖尿病（NODAT）是一项重要的医疗并发症，但是关于降糖药在肾移植后应用有效的证据还很有限。

1. 二甲双胍

出于安全性考虑，从 2003 年开始制定的 NODAT 共识指南均未推荐二甲双胍作为移植后患者的一线降糖药物。理论上讲，有许多优势应该将二甲双胍提升为移植后患者的用药选择，但是移植后的证据还仅限于单中心回顾性病例报道。

一项在 24 例 NODAT 或糖尿病前期的肾移植受者中比较了二甲双胍与噻唑烷二酮疗效的研究证实了二甲双胍安全性，但未证实其优越性。证据的缺乏导致二甲双胍在移植后并发糖尿病、肾移植受者多重用药中使用的安全性持久争论。

（1）预防 NODAT 较治疗更重要。

不断涌现的证据提示胰岛β细胞功能失调是 NODAT 病理生理学的主要原因，提示改善肾移植术后β细胞的应激可能有益。

（2）在手术后即刻高血糖的情况下，从安全性和有效性角度讲，胰岛素是最合适的降糖治疗方案。

Hecking 及其同事已在一项随机对照试验中报道，肾移植术后早期基础胰岛素治疗与标准治疗相比，肾移植后 1 年 NODAT 的发生率降低了 73%。

（3）可以考虑将二甲双胍作为术后阶段早期发生 NODAT 的治疗。

但是，在急性移植物失功的情况下（如细胞和 / 或抗体介导的排斥反应），由于移植物功能的动态变化和产生药物相关不良反应的风险，建议停用二甲双胍。

由于缺乏重要临床终点事件的头对头的随机对照试验，长期来讲哪种降糖药物更优还不清楚。需要多中心合作进行大规模足够统计学效力的临床试验来克服这一不足。

2. 磺脲类

这类药物通过结合腺苷三磷酸 - 依赖性钾通道上的磺脲类受体 1 促进胰岛β细胞分泌胰岛素，导致这些通道关闭，去极化β细胞膜，钙离子内流，促进胰岛素释放。主要的风险就是低血糖。因此小剂量起始，缓慢滴定至所需剂量。

（1）第一代磺脲类药物氯磺丙脲、醋磺环己脲、甲苯磺丁脲和妥拉磺脲几乎均从肾脏排泄，禁用于严重肾功能不全的病例。

（2）格列本脲在肝脏转化成 3 种主要的代谢产物，其中 4- 羟基格列本脲具有 15% 原药的活性。这个代谢产物在体内蓄积，可能导致服用格列本脲的肾功能衰竭的患者低血糖风险增加。

格列美脲在肝脏主要代谢成两种代谢产物，其中一种有某些原药活性。格列美脲在 GFR 降低的患者中不蓄积，但是其代谢产物在尿中的排泄减少。有在 GFR 降低的患者中发生长时间低血糖的病例报道。

格列齐特的代谢发生在肝脏中，导致至少 8 种代谢产物，但无一种具有降血糖活性。由于蛋白结合率高，肾脏对格列齐特原形的清除率很低（0.5mL/min），因此增加了在肾功能衰竭患者中使用该药物的可能性。

格列吡嗪经过接近完整的肝脏生物转化成无活性的代谢产物，其半衰期不受肾功能的影响，因此不必根据降低的 GFR 调整药物剂量。

格列喹酮通过羟基化和脱甲基化在肝脏中广泛代谢成大部分无活性的代谢产物。这一代谢过程在肝功能不全的患者中依然存在。95% 的格列喹酮剂量通过胆汁排泄。小于 5% 的格列喹酮通过肾脏清除。

3. 非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）

格列奈类通过结合至腺苷三磷酸 - 依赖性钾通道的不同部位同样也刺激胰岛β细胞胰岛素的分泌。与磺脲类药物相反，格列奈类药物半衰期很短，活性时间也很短（3-4h），因此在餐前给药。格列奈类药物具有中度的降糖效应，缺乏临床预后方面的数据。

瑞格列奈在肝脏几乎完全转化为无活性的代谢产物，<10% 由肾脏排泄。在 CKD 患者中并不增加低血糖风险。

那格列奈经肝脏代谢，肾脏排泄活性代谢产物。大约 15% 的药物以原形从尿液中排出，剩余的药物经肝脏代谢成活性很弱的代谢产物和结合物，通过尿液（80%）和粪便（20%）排出体外。在晚期 CKD 患者中，那格列奈的一种活性产物蓄积，增加了低血糖的风险。

4.  胰岛素

胰岛素是糖尿病患者最有效的治疗方式。需要皮下注射，体重增加和发生低血糖等顾虑阻止了很多人不愿意使用胰岛素。

随着肾功能衰竭进展，肾小管周围胰岛素吸收增加。这代偿了滤过的胰岛素降解的减少。然而，一旦 GFR 降至 <20mL/min，肾脏清除的胰岛素显著减少，这一效应被肝脏代谢的胰岛素减少所增强。尤其是在开始透析后，由于外周组织的胰岛素抵抗随着开始透析而有所改善，因此胰岛素治疗的糖尿病患者需要的胰岛素剂量减少。

随着胰岛素清除和分解代谢减少，短效和长效胰岛素的代谢效应持续时间更长，发生症状性低血糖的潜在风险增加。

常规人胰岛素在严重肾功能衰竭的患者中显示出更高的最大浓度和更长的半衰期，而速效胰岛素类似物维持相似的最大浓度和半衰期。后者更少导致低血糖。因此，在 CKD 患者中速效胰岛素类似物较常规人胰岛素更优选。相似地，长效胰岛素类似物更优选 NPH 胰岛素。胰岛素剂量的调整不取决于肾功能，而是根据监测的血糖水平来调整。

5. 基于肠促胰岛素的胰岛素促泌剂

肠促胰岛素在餐后释放，刺激胰腺的胰岛素分泌，葡萄糖的缓慢释放，延迟胃排空，通过中枢下丘脑抑制食欲。

肠促胰岛素效应是在肠道存在葡萄糖或营养物质时，通过肠道来源的肽对葡萄糖刺激的胰岛素分泌效应的放大。这一肠促胰岛素分泌途径在 2 型糖尿病患者中减少。肠促胰岛素效应主要由两种肽组成：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样糖肽 -1（GLP-1）。

这些药物的优势包括：很低的低血糖风险和不增加体重。虽然这些研究的随访时间都不长，使用沙格列汀抑制 DPP4 不增加也不减少缺血性事件的发生率，但因心衰的住院率有所增加。

（1）DPP-4 抑制剂

西格列汀是一种一天口服一次的 DPP4 抑制剂，主要由肾脏清除。在正常个体，75-80% 的药物以原形从尿中排出。认为是通过主动分泌和肾小球滤过而排泄。

相对于肾功能正常或轻度受损的个体，中度肾功能不全（CrCl 30-60mL/min），严重肾功能不全但未透析（CrCl<30mL/min）或终末期肾脏病（ESRD）透析的个体血浆西格列汀的暴露浓度分别增加 2.3 倍，3.8 倍和 4.5 倍。与肾功能正常的个体（12.1h）相比，轻度，中度和重度肾功能不全以及 ESRD 患者西格列汀的终末半衰期分别增加至 16.1h，19.1h，22.5h 和 28.4h。

维格列汀是一种一天口服两次的 DPP4 抑制剂，治疗剂量是 50mg×2。血浆中主要的循环成分是药物原形和一种主要的无生物活性的代谢产物（M20.7）。维格列汀的清除主要通过肾脏排泄药物原形（23%）和 CYP 小幅度参与的氰基的水解。

沙格列汀是一种一天给药一次的 DPP4 抑制剂，治疗剂量是 5mg。虽然总的半衰期很短，但沙格列汀代谢（主要通过 CYP3A4/5）产生的一种活性代谢产物（5 羟 - 沙格列汀）仍保持原药 50% 的降糖活性。估计 75% 给予的剂量通过肾脏途径清除并在尿中回收。

当出现中度肾功能不全时，沙格列汀的 AUC 面积及其活性代谢产物增加 1.4 倍和 2.9 倍。当出现重度肾功能不全时（eGFR<30ml/min），沙格列汀的 AUC 面积及其活性代谢产物增加 2.1 倍和 4.5 倍。因此，为了达到和保持血浆浓度与肾功能正常患者相似，在 CKD3-5D 期的患者中起始剂量应减半为 2.5mg/d。由于单次 4h 的透析会清除 23% 的药物剂量，沙格列汀可在透析后服用。

利拉列汀是一种治疗剂量 5mg/d，一日一次的 DPP4 抑制剂。半衰期长，药物代谢产生数种无活性的代谢产物。大约 85% 的药物剂量通过肠肝系统从粪便排泄，而肾脏仅排泄 5% 的药物剂量。由于肾脏排泄是治疗剂量的利拉列汀一种较少的清除途径，因此出现肾功能不全时不需要调整药物剂量。

（2）肠促胰岛素类似物

艾塞那肽在皮下给药 2h 内到达峰浓度，并且经历很少的全身代谢。肾脏是主要负责清除艾塞那肽和降解其为小分子无生物活性肽段的器官。肾功能正常者的药物半衰期是 2.5h。中度（GFR 31-60mL/min）和重度肾功能不全（GFR < 30 mL/min）或 ESRD 患者体内的半衰期增加至 3.2h 和长达 6h，伴随着 AUC 面积增加和检测达到潜在毒性的血浆水平。艾塞那肽在血液透析患者或 GFR<30mL/min 的患者中禁用。

利拉鲁肽与人类 GLP-1 具有高度的序列同源性（97%）。与血清白蛋白结合导致没有或很少的肾脏排泄。利拉鲁肽通过广泛分布的内源性 DPP-4 酶和 NEP 酶在体内充分代谢。利拉鲁肽的裂解部位与报道的 GLP-1 到的裂解部位相似，但是其降解却显著缓慢许多。

皮下注射后的半衰期是 13h，血浆峰浓度出现在皮下注射后的 8-12h。由于缺乏临床应用经验，利拉鲁肽不推荐在 GFR<60mL/min 的患者中使用。然而，药代动力学和药效学研究证实当肌酐清除率≤15mL/min 时产物的蓄积没有显著的效应。降低的 GFR 不改变其代谢或排泄。

6. 噻唑烷二酮（格列酮类）

自从曲格列酮（肝毒性）和罗格列酮（增加心梗发生率）退市后，市场上仅剩一种格列酮类药物：吡咯列酮。吡咯列酮在胰岛素作用的靶组织中通过结合过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）减轻胰岛素作用。吡咯列酮减轻胰岛素抵抗，提高葡萄糖在外周组织中的沉积，同时对肝脏产生葡萄糖具有某系效应。

吡咯列酮的清除半衰期是 3-7h，有 6 种肝脏代谢产物，其中 3 种是有活性的。在肾功能不全的背景下，没有母体药物或主要代谢产物的蓄积。格列酮类药物的重要不良反应尤其是在 CKD 背景下的不良反应包括：液体潴留导致水肿和充血性心力衰竭（CHF）。在 CHF 风险增加的患者中应用吡咯列酮时应该十分小心谨慎，在 NYHA 分级Ⅲ级和Ⅳ级的心衰患者中禁忌使用。

最近，有报道称吡咯列酮使膀胱癌的风险增加。

7. α- 葡萄糖苷酶抑制剂

通过抑制α- 葡萄糖苷酶使来源于淀粉和蔗糖的葡萄糖吸收延迟，减轻了餐后高血糖。

阿卡波糖很少从肠道被吸收，而是在肠道大部分被肠道菌群和肠道酶类分解代谢成 13 种代谢产物，至少其中一种具有某些生物活性。有些代谢产物部分被吸收，虽然 <2% 的阿卡波糖剂量和活性代谢产物在尿中出现。在肾功降低的患者中，药物及其代谢产物的血浆浓度可增加 7 倍，但是这一现象的临床意义还不清楚。

关于肾功能降低的患者长期使用阿卡波糖的信息很少，因此可以在 CKD3-4 期的患者中使用，但不推荐用于 CKD5 期的患者。

米格列醇较阿卡波糖具有更大的全身吸收性，更低的蛋白结合，并且不代谢。然而，它经肾脏排泄，在肾功能受损的患者体内蓄积。米格列醇不推荐用于肾功能受损的患者。

8. 钠 - 葡萄糖协同转运子抑制剂（SGLT2- 抑制剂）

钠 - 葡萄糖协同转运子 2（SGLT2）抑制剂是一类全新作用机制的降糖药物。它们降低肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，导致尿糖的排泄增加，这一过程不导致胰岛素分泌和低血糖或体重增加。

选择性阻断 SGLT2 的抑制剂卡格列净（canaglifozin）和达格列净（dapagliflozin）是一种主要表达于近端肾小管的高容量低结合力的转运子，负责 90% 滤过的葡萄糖的重吸收。心脏代谢的获益包括：收缩压降低，甘油三酯降低，体重减轻 3kg。发生在 5-10% 患者中的主要不良反应是生殖器霉菌感染（在男性是龟头炎，在女性是外阴阴道念珠菌病）。

卡格列净是 99% 与蛋白结合的，半衰期是 10-13h。药物通过二磷酸尿苷葡萄糖醛酸转移酶（UGT）主要代谢成两种无活性的代谢产物。卡格列净大部分以原形在粪便中清除（41.5%）和以代谢产物形式从尿中清除（30.5%）。少于 1% 的药物以母药原形从尿中清除。

推荐卡格列净的起始剂量是 100mg/d，一天一次，在第一餐前服用。如果 GFR>60mL/min，剂量可增加至 300mg/d，一天一次。eGFR 45-60mL/min 的患者最大应用剂量是 100mg/d。GFR<45mL/min 时不应使用。

达格列净同样也是一天一次口服，选择性和可逆性 SGLT2 抑制剂。它吸收迅速，口服的生物利用度大约 80%，平均血浆半衰期是 12.9h。它在肝脏和肾脏被 UGT1A9 广泛代谢成无活性的达格列净 3-O- 葡萄糖醛酸。大约 60% 的达格列净以这种代谢产物在尿液中恢复，<2% 的药物剂量以母药形式在尿中恢复。

推荐剂量是 5-10mg/d，一天一次。由于尿糖排泄与 GFR 成比例，SGLT2 抑制剂的效应在 CKD 患者中减少。在 eGFR 45-60mL/min 的 CKD3 期患者中，可见 HbA1c 仅降低 0.3-0.4%，GFR<45mL/min 时不降低 HbA1c。因此在 GFR<45mL/min 时没有指征使用。

9. 二甲双胍与其它降糖药的比较

当有禁忌症或不能耐受二甲双胍或二甲双胍单药不能满意控制血糖时，需要使用其它降糖药物。然而考虑到二甲双胍巨大的优势，用其它药物代替它是一个中性的选择。许多研究显示与二甲双胍相比，不同的胰岛素促泌剂使心血管风险和死亡率增加。

二甲双胍相比于磺脲类药物可以提供肾脏保护作用，该作用独立于对体重，血压和血糖控制的已知获益效应。此外，最近的观察性数据提示，当与磺脲类药物和胰岛素进行比较时，二甲双胍与发生实体器官肿瘤的风险降低有关。目前没有其它的口服单药治疗显示出较二甲双胍更好的结果。

与二甲双胍不同，胰岛素促泌剂（磺脲类药物或格列奈类药物）和胰岛素本身，都会导致体重增加和低血糖。据报道，磺脲类药物导致低血糖的风险较其它口服降糖药增加 4-9%。磺脲类药物导致的严重低血糖发作估计发生率在 >2400/100000 人 / 年。

低血糖的其它风险因素包括高龄，联合治疗，存在合并症尤其是 CKD。在 CKD 时，肾脏糖异生受损，胰岛素的清除和许多其他降糖药物的清除延迟，因此增加了低血糖的风险。

噻唑烷二酮类药物降低胰岛素抵抗，但是导致体重增加，体液潴留，会加重或触发充血性心衰。此外，2011 年 FDA 将吡咯列酮的长期使用与膀胱癌相关联。

来源：丁香园