【贺建站8周年征文21】关于我院临床药师审核住院病区医嘱的工作体会

临床药师不仅要掌握丰富的药学知识、临床医学知识，而且要掌握跟医护人员、患者交流沟通的技巧，才能配合医护人员在临床合理用药、对患者用药教育与监护工作中发挥重要的作用。住院病区医嘱审核工作无疑是药师直接参与临床合理用药及对不合理用药提供用药干预最直接有效的场所，而药师所提供的合理用药信息是否准确及与医务人员的交流沟通方式又是药学干预成功的关键。所以，临床药师要怎样工作就一直是我们工作中非常困惑的问题。本文就我院药师在住院病区医嘱审核工作中发现的问题及与医护人员交流沟通的几个实例探讨临床药师的工作模式。以期为药师在临床的工作提供一些借鉴。

1. 加强理论专业知识学习，注重个体化给药
一名合格的临床药师，除必须具备扎实的药理基础、掌握药品说明书用药外，还必须知道常见病、多发病的临床治疗指南、专家共识等医学知识，同时还应该广博阅读，尽多了解医药发展的最新动态。
案例一：在对我院住院病区口服医嘱用药的审核中，发现某科室为一名诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、继发性甲状旁腺功能亢进症的老年男性患者开具每周两次大剂量（2微克 每周一、周五）口服阿法骨化醇软胶囊，其药品说明书规定老年病人每天使用剂量0.5微克，两用量相对比，该医嘱属超剂量使用药物。为避免患者临床高钙血症等并发症，临床药师记录患者用药情况，查看患者PTH定量结果（PTH定量1242.52），并与管床医师取得了联系，通过交流，临床药师了解到：继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症患者常见的并发症之一，也是导致维持性血液透析患者发生钙磷代谢异常和出现肾性骨病最重要的原因之一，常常需要应用阿法活性维生素D 治疗，1，25- ( OH) 2 D3 小剂量持续治疗适用于轻中度甲状旁腺功能亢进，但对于重度甲状旁腺功能亢进疗效不佳，而大剂量冲击治疗适用于重度甲状旁腺功能亢进的治疗，阿法骨化醇［1α-（OH）D3］经肝脏25－羟化酶作用转化为骨化三醇起作用，骨化三醇可直接作用于甲状旁腺1，25-（OH）2D3受体（VDR）， 降低PTH 基因转录，抑制PTH 分泌，同时可作用于肠道促进小肠对钙的吸收，血钙的升高可反馈性抑制PTH 分泌。阿法骨化醇可使慢性肾衰竭（CRF）早中期、晚期肾性骨病（ROD）患者血清PTH 降低，从而不会引起明显的高钙血症。所以，当临床药师涉及疾病诊断、药物治疗等内容时，应以科学、严谨、求是的态度。既要以药学的理论和方法使用药物，也需要根据患者的情况来提供个体化给药，从而在保证患者用药安全的同时也能保证患者用药有效。

2. 积极沟通，保障安全用药
药师、医师与护士分工不同，但最核心的目的是使患者尽快恢复健康，而其中最重要的环节就是保证患者的用药安全、有效和经济。药师在审核医嘱时发现不合理用药情况时，与医护人员积极交流和沟通成为保障合理用药中重要的一环。而采取的方式与方法往往成为交流和沟通成功的关键。在交流中保持谦虚的态度和以建议的方式提出合理化的用药建议建议，往往能够被医务人员采纳。而行政与强制的手段往往达不到预期的效果。
案例二：在对我院住院病区科室医嘱合理用药的审核中，发现部分科室在使用长春西汀注射液时，30mg长春西丁选择100ml、250ml 生理盐水或5﹪的葡萄糖注射液作为溶剂，因为长春西汀浓度超过0.06mg／ml，体外有发生溶血现象。为了规避用药风险，确保患者用药安全，临床药师通过表格列出了溶剂过少时可能出现的用药风险及相关法律责任，跟科室负责人与医师交流、沟通后，医师欣然调整了用药。
另外，在住院病区审方中发现的用药缺陷，除跟医师沟通外，与护士的交流也非常重要。将医嘱用药不恰当或有缺陷的地方通过与领药护士交流后。她们在执行医嘱时，就能主动地向医生提出意见和建议，协助医生修改、调整不恰当的医嘱。要达到这样的目的，护士自身也必须具备扎实的专业知识，护士不盲目执行医嘱的前提是自己必须知道或明了，药学部可以联合医院护理部，在护理部定期开展的护理工作培训的开始或结尾，由临床药学工作人员负责穿插讲解院内新近药品、高危药品、不常用药品以及常用药品中容易配液出错药品的正确配液与输液方法，强调药物的禁忌与注意事项，以便在日常的护理工作中及时发现药物的不良反应，并为医师在针对患者的药物不良反应治疗中获取更多宝贵的时间。除了言语上的沟通交流，文字也能在药、护之间搭建起沟通的桥梁，及时传播有效信息。一名合格的药师，不能再像过去单一、机械地见单发药，对于已发现的问题，已知道的合理用法，可以以标签或便条的方式，写上正确的内容并将其贴在药品或取药药箱醒目的位置告知护士，让文字向工作护士传递药物的正确使用方法，再由护士反馈向医师调整。通过药师热情的服务，始终如一的选择坚持告知，势必会使临床用药变得越来越合理，越来越安全。

3. 理论联系实际，用事实说话
一名合格的临床药师，工作上若遇到自己不能马上作答的问题时，应在详细查阅有关资料及请教上级之后，再明确答复。不懂的问题千万不能装懂，更不能胡乱解答，以免影响治疗。
案例三：我院某科室护士使用5ml的灭菌注射用水溶解左卡尼汀注射剂（规格1g）时，西林瓶内溶液浑浊，残有少许白色块状物，按照上述溶剂量再次溶解其它本品，西林瓶内的现象依然没有改变，便电话告知药学部因疑制剂质量问题要求退还厂家。经临床药师仔细阅读药品说明书，明确规定本品1g 使用5-10ml灭菌注射用水溶解。便尝试使用10ml灭菌注射用水溶解1g本品，注入振摇，西林瓶内溶液无色透明，无白色块状物。联系使用本药品的其它科室，均告知使用灭菌注射用水剂量为5ml时，溶液浑浊，残有少许白色块状物，只有使用10ml灭菌注射用水才能使溶液变得无色透明。多科室的左卡尼汀注射剂溶解方法表明，只有增加溶媒的剂量才能保证药品的安全使用，与药品自身的质量无相关性。经过论证与请示，回复上述科室将左卡尼汀注射剂（1g）的溶媒剂量调整至10ml，方可安全使用药物，确保患者用药安全。

4. 讨论
在实际工作中，我们体会到，药、医、护的密切协作是顺利开展临床药学的重要前提。临床药师应综合利用药学专业基础知识，结合患者基本情况与相关医学辅查结果，与临床医护人员积极主动地展开沟通与协作，针对具体用药问题充分交换彼此的观点与意见，共同制订适宜的给药方案。临床药师应对药物治疗方案提出合理的药学建议，积极主动参与临床诊疗活动，才能有效发挥临床药学对促进医院合理用药的建设性作用，从而增强临床用药的安全性与有效性。

临床药学工作从临床最需要的服务出发，从细节着手，解决临床实际问题，赢得医生、护士们的信任和支持，逐步打开工作局面

临床药学工作从临床最需要的服务出发，从细节着手，解决临床实际问题，赢得医生、护士们的信任和支持，逐步打开工作局面

关键是临床药师审核住院病区医嘱与药房药师工作不重复

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