临床与实验室共同努力 提高抗感染水平

俞云松

感染性疾病仍是目前严重威胁人类健康和生命的重要疾病。自20世纪50年代抗菌药物大规模应用于临床，许多威胁人类健康的感染性疾病得到了有效控制。但随着新发感染性疾病的出现，曾已被控制的感染性疾病卷土重来，特别是细菌耐药性日趋严重，广泛耐药(extreme drug resistant，XDR)甚至全耐药(pan-drugresistant，PDR)细菌不断出现和流行，给临床抗感染带来极大的挑战。临床与实验室需要共同努力，解决临床抗感染难题，提高抗感染水平。

一、努力提高感染性疾病的病原诊断水平

各种感染性疾病均有其特定的病原微生物，病原的检出是确诊感染性疾病的主要依据，也是目标治疗的基础。而正确的采集、处理与运送标本是临床细菌检验成功的关键。随着卫生部对抗菌药物管理的加强，细菌培养标本的送检率有了明显提高，但送检标本质量有待改善，主要表现在标本采集不规范以及无菌体液培养重视不够。如临床怀疑肺炎却采集咽拭子培养。徒劳增加患者和实验室负担。又如伤口脓液的采集，应尽可能采集深部或新鲜组织界面脓液，仅采集表面脓液容易造成假阴性结果。血培养检测对感染性疾病的诊断以及疗效的评估都具有重要的意义，国内一些地区都相继出台了《临床微生物学血培养操作规范指南》，对采血指征、采血时机、采血部位和采血次数、采血量以及采样部位消毒等一系列问题都有详细的规定，但由于实验室与临床的交流沟通不够，以及临床的不重视，很多医院血培养仍仅抽l瓶血，采血时机和皮肤消毒不规范，造成血培养阳性率偏低，污染率较高，甚至误导临床诊断和治疗。笔者曾会诊过l例反复发热患者，临床诊断“淋巴瘤行脾脏切除术”，术后血培养马耳他布鲁茵，米诺环素联合利福平治疗有效，此前该患者曾做过2次血培养，1次阴性，1次表皮葡萄球菌，主要原因是血培养未遵循规范。因此临床必须清楚微生物标本采集的要求和注意事项，实验室应建立严格的标本接收制度，同时积极与临床沟通，定期反馈血培养阳性率以及各种标本的污染率，通过持续改进提高标本的合格率和阳性率，提高临床感染性疾病诊断和治疗的成功率。

准确、快速地诊断病原微生物是临床微生物室最基本的任务。许多微生物实验室相继装备了各种自动化培养和鉴定系统，这些系统大大提高了临床实验室的工作效率和检测的准确性，但与临床的需求还存在一定的距离。临床微生物实验室应尽可能把目标集中在快速诊断方面，积极开展快速诊断技术，如微生物基因诊断技术和抗原检测等。结核性脑膜炎脑脊髓液抗酸染色阳性率低，培养又费时，而实时荧光PCR具有快速准确、灵敏度高等优点，还可区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。隐球菌乳胶凝集试验可弥补墨汁染色阳性率低、培养费时等缺点，对快速诊断新型隐球菌脑膜炎具有重要意义，还可用于临床疗效的评估。实验室还应重视显微镜检查对快速初步诊断的价值，许多特殊的病原微生物通过涂片检查即有诊断意义，对伤口分泌物应常规开展革兰染色，必要时还要做抗酸染色。实验室还应建立分级报告制度，尽快将实验室数据转化为临床有用的信息。

病原微生物种类日趋复杂，实验室不可能对每一个标本就所有的微生物种类进行筛选，应加强临床与实验室沟通及互动，临床医生应为实验室提供有用的临床信息，实验室有针对性地对可能的病原体进行鉴定。如临床怀疑布鲁菌感染，应与实验室沟通，延长培养时间，也可提醒实验室工作人员注意防范实验室感染。实验室也应积极参加临床病例的会诊，参加临床查房。举办多学科感染沙龙及抗感染相关的各种会议，提高临床水平，获得更多的临床信息，提高检验结果与临床的符合率。

二、正确解读微生物检验报告

临床医生应综合临床信息，准确解读徽生物检验报告。如血培养分离到凝固酶阴性葡萄球菌，需考虑污染菌还是致病菌，应分析患者有无人工材料植入、是否多次血培养到同一种细菌(药敏结果是否一致)，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标是否异常。实验室除提供准确的菌种鉴定和药敏结果外，最好还能提供血培养阳性报警时间。同样，痰培养结果影响因素较多，临床信任度较低，但如报告中能提供痰涂片结果，则可帮助临床更好地区分定植菌和感染菌，对部分难治性肺部感染，痰的定量培养结果对临床指导作用更大。对涂片抗酸染色阳性的结果也应综合分析，有可能是结核分枝杆菌，也有可能是非结核分枝杆菌，甚至是奴卡菌，对抗酸染色阳性的标本，有条件的实验室应主动进行分枝杆菌的培养或鉴定以区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。

正确的药物敏感试验是临床正确选用抗菌药物的保证，卫生部规定目前我国抗菌药物药敏试验应当遵照美国临床与实验室标准化协会(Clinical and laboratory Standards Institute，CLSI)文件进行。随着细菌对抗菌药物耐药性的增加、新药的出现以及对抗菌药物药代动力学／药效动力学的深入认识，CLSI文件也在每年更新。2010年CLSI对肠杆菌科中部分头孢菌素的折点进行了修改，并指出根据新折点，同时对头孢菌素的使用剂量提出明确的要求。2012年CLSI又修改了环丙沙星对伤寒沙门菌和肠道外沙门菌的折点。实验室要及时更新CLSI变化要点，同时还应积极对临床进行宣教和解释工作。实验室在报告药敏结果时，应根据细菌种类、感染部位等选择性报告，报告中除具体药敏数值、结果解释外，最好还能同时报告折点以及必要的评论供临床参考。对重要耐药茵还要提供准确的MIC。当前微生物检验报告质量参差不齐，有待进一步规范。一张合格的报告单对临床合理使用抗茵药物有重要指导作用。

临床医师应对药敏测定方法和微生物知识有一定的了解，以更好地理解药敏试验报告中敏感(S)、中介(I)及耐药(R)的临床意义，以及体内、体外药敏不一致的现象。在选择抗菌药物时，应注意分析抗菌药物的MIC，根据药代动力学／药效动力学指标制订最佳的抗感染治疗方案，最大限度地发挥抗感染药物的疗效，降低细菌耐药性出现的概率。如选择万古霉素治疗甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染，当万古霉素MIC>1mg/L时，临床失败率会增加，在抗感染治疗时应关注药敏、关注抗菌药物MIC。

三、积极开展耐药监测和耐药机制研究

开展规范化细菌耐药性监测，定期为临床提供最新的细菌耐药性动态资料，对制定适合本地区的抗菌药物使用策略具有重要的指导意义，也是提高经验性抗感染治疗成功率的重要因素之一，但前提条件是保证细菌耐药资料的准确性。临床医生制定经验用药方案。除依靠各种指南外，还必须了解本地区、本院流行的菌株种类及其耐药性。

加强对细菌耐药机制和流行病学的研究，也是实验室的一项重要工作。近10年来，我国在对抗菌药物耐药机制研究方面取得了可喜的成绩，特别是在β内酰胺酶研究方面。如对碳青霉烯类抗生素耐药革兰阴性杆菌的研究发现,产KPC酶是导致肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制，而鲍曼不动杆菌碳青霉烯类抗生素耐药的主要原因是产OXA-23酶。同时耐药机制的研究也应立足于临床，为临床XDR、PDR菌株感染积极探索治疗方案。例如，针对产KPC酶的肺炎克雷伯菌进一步研究，我们发现体外头孢吡肟联合阿莫西林／克拉维酸、亚胺培南联合阿米卡星具有较好的协同效果，为临床联合用药提供了依据。

四、重视炎症指标的检测和动态观察

传统的炎症指标包括白细胞计数及分类、红细胞沉降率、中性粒细胞碱性磷酸酶积分等，但这些指标受多种因素的影响，即使在严重感染患者中，仍然可以观察到白细胞降低。近年来C反应蛋白和降钙素原在诊断感染性疾病中的作用已越来越受到临床的重视，C反应蛋白和降钙素原的检测对帮助临床判断感染与非感染、感染严重程度、减少抗菌药物的不合理使用具有重要参考意义，动态观察还有助于及时停用抗菌药物、判断患者预后和治疗效果。

临床的需要是实验室发展的方向，也是实验室发展的动力，而临床的诊断与治疗也离不开实验室的支持。面对当前如此严峻的耐药形势和感染现状，临床与实验室惟有进一步加强合作与交流，才能解决临床抗感染领域不断出现的难题，提高我国的抗感染水平。

来源：中华检验医学杂志，2012，35：679-681

学习分享

谢谢

抗菌药物滥用危害极大，望准确诊断细菌感染，推广C反应蛋白和降钙素原的作用。

是该加油了

谢谢俞老师，学习了