【转帖】一例大奇特的大咯血

看到丁香园这么一个神奇的帖子，正好和药物相关就转过来看一看。

病例：
咯血，大咯血！

急诊室神经再次绷紧。

下午4时30分，白班要过完了，还暗自庆幸的我，接到紧急电话：有一位大咯血的中年女性，诊断不明，正由当地县医院，转入！

诊断不明？至少影像学没有发现问题，当地医院也不至于把呕血与咯血搞错，那是神马东东？我的个天！

大约1小时，救护车就停在急诊科门口。

担架被抬下，护士高举两组液体：一大瓶液体连接着输血器，旁边有几个输过血、血浆的空袋；另一组连接着输液泵，估计是使用垂体后叶素。

家属不停地喊“快”，还有小孩在哭。

我赶紧上前，摸着病人桡动脉（这是多年的习惯，感受病人脉率和血压的变化，便于评估病情），观察病人。

危险！
手凉，脉弱，约130次；神智有些烦躁；面色苍白，不能平卧，嘴角和胸前有鲜红色血液。。。。。。
进抢救室途中，病人再次出现咯血，约200毫升，并出现了浅昏迷！
简要了解病史：患者，女，30岁，4小时前中餐后突然出现咯血，量不是很多，急送当地县医院，经数小时抢救，咯血并未停止，反而变本加厉！
当时拍胸片未见异常；下病危，转入我院。
我听了一下肺，有明显湿罗音。

指令下达：
送EICU
加快补液
心电监护
留血标本
申请红细胞、血浆、冷沉淀、血小板
镇静
气管插管，接呼吸机，PEEP5cmH2O
床边胸片
床边心脏彩超
请介入科、呼吸科、胸外、心内会诊
胸片报告：双肺弥漫性病变。
床边超声：心脏无结构性改变，各瓣膜无反流，无肺动脉高压。

什么病因？专家们一筹莫展。
但，有些可以排除：1，急性左心衰，彩超心脏无结构性改变，射血分数可以，可排除；2，肺梗塞，无肺动脉高压，依据也不足；
3，肺炎，也没有相关依据；4，结核、肺癌，早期胸片压根没占位。
出血还在继续
输血也还在继续
6小时过去了，一场输血与出血生死大战仍在展开。。。。。。。

介入科：没有明确出血部位，堵哪个血管？
胸外科：不可能手术！
呼吸科：纤支镜可以试一试，但很危险，需家属签字！还不一定找到出血点。
心内科：与心衰没关系。
输血科已是第三次下达停血通知，紧急备血已动用，家属必须尽快献血。在场能献血家属均已献过，怎么办？
有人提议在气管插管处持续慢滴血凝酶，可能有用。几年前，某医院教授曾用过，但是，短短几小时内就更换好几根气管导管，最终病人死亡。我坚决反对。
如果是您，下一步怎么办？

下面是一些讨论
A：1.中年女性，既往病史？貌似无疾病。 饭后咳血，当时胸片正常（这点非常重要）。
        可以大致排除（无CT，所以没法准确排除）了常见的结核，肿瘤，支气管扩张，心衰，出血。。。。使用多种药物治疗无效，还在不停咳血。
        心脏没有问题，貌似排除了肺动脉高压导致的出血。
        肺部已经大片吸入了。
     2.可能的出血部位：气管插管之后还是咳血，口腔没有描述出血，因此出血部位位于声门以下。肺实质以上，就是主气管到支气管中某一个段可能大。肺实质出血一般不会如此凶险。
        比如食物刺破食管和气管导致某一个动脉出血，气道内的血管出血，如此凶险的比如粘膜下恒径动脉破裂出血。支气管中的血管畸形出血。
     3.下 一步：见于搬动困难。建议呼吸内科气管镜先下去，查找出血部位，判断来源，能否镜下止血。就算不能止血，也可以为胸外科手术切除肺叶和DSA查明方向。
        如果不能找，那么去做DSA，在透视下查看肺动脉是否渗血，进行栓塞。
        最后一步，手术台上，先行气管镜检查，一旦明确后立即切除肺叶。如果找不到，那就拉回ICU吧。
     4.家属告知。这个您懂得。。。

B：本病例始终未供血压情况，是否达失血性休克，未能完全确认，不过如前描述再咯血200ml,肢冷，脉弱，心率快，最起码是休克早期。
     治疗上止血输血气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸血吸痰保持气道通畅防窒息，
     建议转ICU在抗休克同时，呼吸机辅助呼吸下，经气管导管行床边纤支镜吸血吸痰查找出血部位(临床中出血部位确实不好确定)，肾上腺素反复冲洗止血，一般能止血。
     如此凶险的咯血以支气管动脉破裂可能性大，介入或CTA可能对出血部位确定有帮助，性质注意TB及Ca等。

C：临床工作很多年了，碰到这种问题一直感到非常奇怪。很多时候胃出血的患者经消化内科“抢救”后转送外科，病人进手术室都奄奄一息了，然后轻松搞定。
      临床上碰到过几例因鱼刺导致食道损伤的患者最终开胸。（老年人严禁吃鱼！！！），临床上还碰到两例扁桃体摘除后出血的患儿。
      还碰到一例不明原因的食道破裂患者，饭后好几小时了，没 有剧烈呕吐，开出来一看，食道憩室破裂。
      我个人认为不要老是说“抢救”好几小时了，抢救什么？！根本就没抢救，还是直接送大医院吧。
     1：突发呕血，咯血如何处理？这个患者，30岁女性，既往无任何病史，且是餐后发生出血，首先考虑食物损伤食道，气管。（怎么会考虑心衰，肺结核，肿瘤等等）。
     胃出血患者手术中可见有很多血凝块，因此即使损伤也不会马上表现呕血。因此一般考虑食道损伤/气管损伤/咽喉部损伤。这些部位出血凶猛，首先考虑误吸。
     这点出血如果发生在其他部位，我应该不会到场。究竟是什么地方出血？严禁诊断，必须在内镜下每个地方仔细寻找。
     2：首先要在麻醉下建立人工气道。然后消化内镜下检查食道，如果有出血，电凝止血即可。如果气管导管内有误吸的血，吸干净后气管导管内不再出血，那么可以考虑咽喉部出血。
     五官科医生在支撑喉镜下很容易搞定的。
     两个地方都没有发现出血，而气道内不断出血，那么要在纤支镜下检查气道，顺便止血。一边通气，纤支镜一边吸引，一边检查。发现问题后即刻喷洒止血药。在纤支镜检查时可以间断通气。
     3：楼主的病例问题出在之前没有抢救，造成双肺吸入大量血液。此时仍然要按照上面的步骤进行。当然呼吸科担心纤支镜下去后打断通气，造成低氧。
     那么可以请麻醉科一开始就放入双腔支气管导管。左肺通气，右边纤支镜探查。在换为右肺通气，左边检查。一旦发现出血点，可以退出一些导管，止血。
     但是如果在声门下，隆突上，处理起来有很大的难度。这就是主气道出血！！！
     4：主气道出血非常罕见，个人觉得最好气管切开。通过气管造瘘口通气，纤支镜即可有充分的余地仔细寻找了。双肺吸入大量血液，最好做几次肺灌洗。
     如果是隆突下出血，那就很简单了，在双腔支气管导管下开胸即可。主气道出血是很困难，但是很罕见的。除此之外，都可以轻松搞定。不明白楼主担心什么？

D：对于怎么办？俺谈一谈个人看法：
    1、气道大咯血和消化道大出血不相同，只要气道中有血立即就会呛咳，除非患者反应极差，一般是见到多少血就是丢失多少血。因此在医师心中应该比消化道出血更有信心。
    2、对于大咯血判断出血量而言比较容易，一是出血量基本可见，二是血色素被影响的因素较少，相对比较准确。
    对于病人自己可见到血的出血情况，用脉搏、心率判断失血情况常常不准确，少有人对看到出血不紧张的！
    3、气道出血要立即找出出血位置不太可能，也没有这个必要。气道出血的止血措施中首要的是镇静。过去老教授给我们讲“结核大咯血治疗”时候，经常教育我们：镇静-镇静-再镇静！
    通过降低肺动脉压力止血是有效方法，在何老师的《危重急症抢救流程解析及规范中》也强调这个观念。这是很有道理的。
    当然这里的镇静除了说要对病人镇静，这还需要医生自己沉着冷静，不慌张是很重要的，患者看到冷静的你，会减少他的恐惧和焦虑。
    现在俺抢救这类病人时候，仍然会学习老师做法常用吗啡镇静，有时候还采用过“冬眠疗法”。
    4、使用血管收缩药物（垂体后叶素）等有一定效果，但是要有技巧，静脉推注和静脉滴注的效果可能不同。
    其他止血剂（立止血、维K、止血敏等）疗效需要进一步探索，钙离子拮抗剂、七因子、生长抑素等的疗效也需要进一步探索。
    但是近年来介入和纤支镜等在止血中逐渐受到重视，不过要小心，大出血情况下做纤支镜相当危险，极易导致窒息。
    一些难治的大咯血采用介入栓塞是一个选择。但是，动辄要胸外科手术切除肺叶还是要慎重的，手术对这种病人是否合适一定要仔细斟酌。

E：患者中年女性，中午进餐后突然咯血，很容易将进餐与咯血联系到一起，推测是不是存在食管异物损伤动脉血管或形成主动脉支气管瘘而主动脉破损血液破入支气管而致咯血。
    临床上不乏进餐时食管异物如鱼刺或鸡骨等引发主动脉食管篓或主动脉食管气管篓的惊险案例，本例进餐后突发咯血，不能不警惕这种可能性。
    患者突然咯血后，当地医院胸片未见异常，4小时后床边胸片可见双肺弥漫性病变，提示气道出血已灌入肺部并造成肺血液淹溺。
    该病例院外胸片及急诊床边超声未见异常，大致暂可排除心肺常见严重疾病所致大咯血。
    对于大咯血的急诊抢救，十分赞同楼主提出的必须关注“气道通畅，防止窒息观点以及防止休克”的观点。大咯血引发的窒息及出血性休克是造成患者死亡的重要原因，尤其是窒息。
    对于咯血患者，在救治的整个过程中必须时刻保持呼吸道通畅以防窒息缺氧引发心脏呼吸骤停等心肺事件发生。
    大咯血救治必须坚持一个中心，二个基本点，一个中心就是在监护状态下的窒息防治，是贯穿急诊整个救治过程中的首要环节。二个基本点就是急诊诊断要以明确出血部位为原则，   
    急诊治疗要 以止血为原则。在不能及时止血时，应根据病情及诊治条件，积极选择急诊内镜、介入治疗或者急诊手术病灶切除等。
    肺脏血液供应分别来自肺动脉及支气管动脉，大咯血 90% 来自支气管动脉，来自肺动脉的仅占5%，而大咯血的血管解剖来源决定了支气管动脉栓塞术是诊治大咯血的有效手段。

    本例实施DSA支气管肺动脉栓塞术治疗，或许是一个可考虑的治疗选择。目前，对于内科治疗无效，出血原因不明的大咯血，支气管动脉栓塞术（BAE）已成为大咯血的一线急救诊疗措施。
    咯血几乎都由严重的呼吸系统或系统性疾病所致，对于大咯血而言，最主要的病理基础是多种病因损害波及大血管时形成假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉一动脉瘘、支气管静脉曲张等破裂出血。
    该病例院外胸片未见异常，并不排除肺部某种潜在的疾病，如存在，至少不会是十分严重的呼吸系统，在病情许可的情况下，尽早胸部CT扫描检查。
    研究认为，CT 能提示更多的大咯血病因，认为对大咯血病人CT 应取代支气管镜为一线检查。CT 与支气管镜具有互补性，病情相对稳定时优先考虑胸部 CT 扫描。
    病人窒息或循环不稳定则优先急诊内镜检查，因其在检查同时可进行止血治疗。
    大咯血的病因诊断十分重要，有人认为无诊断就无治疗，那是因为明确病因将直接关系到大咯血患者急救策略的选择。
    在考虑病因时，应从常见到少见，从呼吸系统及系统外原因如循环系统、血液系统、免疫系统疾病等全面思考分析甄别。
    如主动脉支气管瘘是引起大咯血的罕见原因，就本例而言，考虑主动脉支气管瘘的可能性不是很大。
    该病例年轻女性，不明原因突发大咯血，根据其院外胸片阴性，在考虑进餐时食管╱气管╱动脉血管损伤可能的同时，须高度警惕免疫系统疾病，如白塞氏病。
   本例不排除以大咯血为首发症状的白塞氏病。
    对大咯血患者，应在病情允许的范围内做细致的检查，尽快明确出血部位，尽可能找出原发病因，有外科手术治疗指征者尽早外科治疗，主要目的是尽快控制致命的大出血。
    就本例而言，选择性支气管动脉造影(SBA)和支气管动脉栓塞(BAE)等检查治疗手段，不但可以准确核实支气管动脉的出血部位，而且24h止血成功率为98%，推荐楼主如有条件不妨尽早使用。

结果：
峰回路转：
再一次与病人家属交流：与患者一同进餐的家属，没有发病，而且病人无抽搐，全身也无出血点，所以，老鼠药中毒可能性很小！

但家属告诉我，上午，病人因感冒使用过感冒药（具体药名不详）4颗阿莫西林。我继续追问，有无青霉素过敏史，家人说好像有一次青霉素皮试过敏。

难道是这个药引起的弥漫性肺出血？结合早期胸片无明显变化，高度怀疑该病！

指令再一次下达：

甲强龙40毫克静推

甲强龙500毫克静滴维持。

一小时过后出血明显减少

再一小时，出血基本停止。

困了？饿了？该可以休息了。

后记：
药物性肺部疾病临床表现多种多样，缺乏特异性，因此，临床诊断极为困难。有的药物可引起肺水肿，以海洛因过量最为常见，其他如磺胺类、水杨酸类也有报道；有的可引起哮喘，如B受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林等；有的可引起弥漫性肺纤维化，这类药物很多；还有的可引起肺血管炎，肺动脉高压，肺肉芽肿样反应。
本例应考虑为感冒药或阿莫西林过敏引起的弥漫性肺出血，由于与变态反应有关，故糖皮质激素治疗有效。当然，育龄期女性，是否有风湿免疫疾病，由于这个病人几天后回到当地，未能随访，不得而知。
http://www.dxy.cn/bbs/topic/30077236


最后的结果是没有想到的。。。。。。颇为震撼的例子！！！