甲型H1N1流感诊治经验共享

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    拥有2200万人口的墨西哥城是此次流感早期打击最集中的地方，迄今WHO报告的墨西哥确诊病例主要在该市。根据墨西哥全国调查，患者中女性占56.1%，20～54岁者占75.6%，29岁以下者达2189例（均为当时数据——编者注）。主要症状为发热（97%）、咳嗽（86.7%）、呼吸困难（78.7%），部分患者还有恶心、呕吐等消化道症状。

     在流感暴发流行前，该地区出现“三多”现象，即肺炎患者、急诊患者和流感样症状患者增多。

     谢里所在的INNSZ医院是全国转诊中心。从4月中旬开始，该院肺炎患者就较往年显著增加，4月29日达高峰。4月20日至5月15日总就诊人数达668例，其中约70%（441例）有流感样症状。这些患者平均年龄为35（13～91）岁，女性占61.5%。主要症状为头痛（59.7%）、咳嗽（53.7%）、发热（56.4%）、乏力（51.5%）、咽痛（39%），急性起病者占20.1%。24.4%有类似疾病患者接触史，但均无猪或猪所在环境的直接接触史。收住重症监护病房（ICU）使用呼吸机者17例，死亡5例。统计学分析表明，实时逆转录聚合酶链反应法（rRT-PCR）病毒检测阳性者与急性起病者呈明显相关。

     谢里还对墨西哥城4家临床教学医院ICU收治的33例重症患者（确诊者11例）进行了汇总分析。患者平均年龄41.4岁，4例分别有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、免疫抑制、肝硬化或妊娠等基础医学状况。

     患者均有呼吸道症状（咳嗽、气短或喘息），97%的患者有发热（≥38℃），2/3出现乏力，一半出现头痛。2/3的患者有合并症，主要为高血压、胃肠疾病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏疾病等。超过46.7%的重症病例有2种以上合并症，死亡病例年龄集中分布在20～54岁。

     流感并发症以肺炎最多见，患者急性起病，主要症状为咳嗽、发热，部分患者有消化系统症状。78%的患者胸片示双侧肺弥漫性阴影。血气分析示低氧血征，PaO2 59 mmHg。患者可出现呼吸衰竭，需机械通气。

     治疗主要使用抗病毒药物[奥司他韦(69%)、扎那米韦（25%）、金刚烷胺(25%)]。患者均同时接受了抗生素治疗，69%的患者使用糖皮质激素。接受有创通气者达84%，无创通气者为35%，所用呼气末正压（PEEP）均值为12.3 cmH2O。

     这些患者从症状出现到开始住院治疗平均间隔6天，由病房转入ICU平均1.6天。在ICU住院10天后仍需吸氧者10例，需呼吸支持者9例。在28天时统计死亡患者15例，平均死亡时间13.7天，均死于与呼吸相关的病情变化。

     谢里指出，目前墨西哥流感疫情趋于平稳。此次处理危重患者是不断学习的过程。应对全球性流感，要有全球化策略。

    美国患者资料总结

    演讲者：美国CDC紧急行动中心主任卡斯特罗博士

     据卡斯特罗介绍，截至5月18日，美国已有确诊和疑似H1N1流感病例5123例，波及48个州。其中年龄5～24岁之间者占62%；0～4岁者占9%。住院132例，死亡6例。

     对加利福尼亚州圣迭戈市30例及得克萨斯州86例确诊或疑似病例的家庭次发病例观察表明，发生急性呼吸道感染者占17.6%，流感样症状者占8.1%，确诊或疑似H1N1流感患者为39%。既往对季节性流感患者家庭次发病例的观察提示，流感样症状发生率为16%～20%。

     对132例住院患者分析表明，有基础疾病者占63%，收入ICU者占24%。需呼吸机治疗者9例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）6例，需使用升压药物者4例，心源性休克1例，脓毒症休克1例，死亡6例。

     卡斯特罗总结，甲型H1N1 流感主要发病年龄为5～24岁，65岁以上患者很少。大多数需住院的患者有基础疾病，其中以哮喘、糖尿病、先天性心脏病和COPD等多见。所有住院患者胸片均显示大片肺部阴影。66%的患者在住院期间使用奥司他韦，85%的患者使用抗生素。住院患者中24%为重症，需在ICU中接受机械通气治疗。

     卡斯特罗还总结了美国33个州676例确诊/很可能为甲型H1N1患者的临床表现，总体上症状较轻，约10%的患者需住院治疗，从症状出现到住院平均间隔为4天，平均住院时间5天，住院患者中转入ICU者占24%，48%需呼吸机治疗，30%有ARDS表现。

     卡斯特罗博士认为，目前就病情严重程度、患者住院率和死亡率而言，此次甲型H1N1流感与以往季节性流感相似。目标药物治疗和非药物干预是必需的，其目的在于控制疾病传播。

     尽管目前神经氨酸酶抑制剂仍然有效，但不排除新型H1N1病毒与某些耐药季节性H1N1病毒基因交换重组，变异为新的耐药毒株。

    回顾历史，预测流行走势

    演讲者：美国加利福尼亚大学 ICU内科主任桑德克教授

     桑德克教授回顾了1918年、1957年、1968年和1977年4次人类甲型流感大流行的流行病学史。

     以1918年流感大流行为例，其“第一波”源于1918年春季，初发时患者表现为轻度流感，严重病例出现在当年夏季，“第二波”发生在当年秋季，以年轻患者居多。1919年出现“第三波”，以有危险因素者为主要感染目标（上图）。

     1956年末流感起源于中国广州，1957年波及新加坡，4月到达中国香港，6月到达美国，1958年冬季出现“第三波”。

     1968年的H3N2香港流感也具有相似的流行病学史。

     上述几次流感大流行具有以下特点。最初流感病例发生在晚冬至初春，初始诊断病例较轻微。“第二波”流感病例在同年度秋季来临，所有年龄组患者数量均增加。在具有危险因素的患者中，流感发病率和死亡率均显著增加。主要死亡原因是肺炎。

     2009年甲型H1N1 流感发生在早春，在全球广泛传播，以儿童病例最为多见。目前大部分住院患者病情较轻，死亡仅出现在具有危险因素的患者中。

     桑德克教授认为，此次流感“第二波”可能会发生在今年秋季，大部分有危险因素的住院患者有死亡危险。哮喘是重大危险因素。

    面对广泛流行和重症患者骤增风险，政府如何组织应对

    演讲者：美国健康与人类服务部紧急医疗协调中心医学顾问鲁滨逊博士

     鲁滨逊博士指出，此次流行的H1N1特殊亚型可能成为今后季节性流感的主要亚型。在北半球即将来临的秋冬季，我们可能遭遇相当严重的流感事件。幸运的是，我们还有几个月可以做好准备，使北半球可能的流感流行推迟发生。

     医院在流行期间应做到4个“S”，即System（设备齐全）、Staff（人员保障）、Stuff（物品供应充足）、Space（足够治疗空间）。

     鲁滨逊还讨论了将来如何应对重症流感患者骤增的情况，认为重症患者需要住ICU以获得最佳治疗，在ICU中可获得多学科综合治疗，包括机械通气、抗生素治疗、肾功能支持疗法、营养治疗和应用血管活性药物等。

     尽管目前甲型H1N1病毒传播速度似乎在下降，但专家呼吁不能放松对暴发流行的警惕。

所以啊，没必要那么恐慌   吃点达菲就能好的

在近期召开的美国胸科年会上，美国、墨西哥医学专家对此次甲型H1N1流感病人救治情况的报告，以及墨西哥死亡病例分析表明，此次流感呈现出以继发细菌性肺炎为最重要合并症等特点。虽然目前国内尚未出现重症病例，但并不意味着在秋季可能来临的甲型H1N1流感“第二波”中也不会出现。 出席此次会议的北京协和医院呼吸科教授蔡柏蔷指出，中国在制定秋季甲型H1N1流感防控策略时，要高度关注美、墨发现的危险因素，将重点放在降低重症患者死亡率上。

　　蔡柏蔷介绍，根据美国专家的报告，支气管哮喘、糖尿病、先天性心脏病及慢阻肺等基础性疾病的患者和孕妇是甲型H1N1流感的易感人群，其中支气管哮喘首当其冲，占到美国流感住院病人的31%。这可能与上述群体的呼吸道功能病变有关。此外，针对目前国内防控工作中更多关注甲型H1N1流感上呼吸道症状的情况，蔡柏蔷建议对发热合并不明原因腹泻、呕吐等消化道症状也应予以关注。在美国，有消化道症状的患者在流感患者中占到17%～28%。

　　蔡柏蔷教授说，高血压、抽烟、胃肠道疾病、周围血管疾病和合并肺炎等5项是甲型H1N1流感患者发生危急重症的危险因素。《新英格兰杂志》公布了2009年甲型H1N1流感病人发病情况呈轻、重症两极分布，轻症为自限性疾病，重症患者可能合并重症肺炎、急性肺损伤、呼吸衰竭甚至呼吸窘迫综合征。其中墨西哥病例中，甲型H1N1流感的合并症中以肺炎最为多见，并以重症肺炎居多。值得一提的是，此次率先登陆墨西哥并波及全球的甲型H1N1流感，并非以流感首现，而是隐匿在细菌性肺炎患者中。专家们是在细菌性肺炎病人的呼吸道标本中发现甲型H1N1流感病毒的。

　　蔡柏蔷说，一旦出现重症患者，要收入ICU，给予包括机械通气、抗生素、肾功能支持、营养和血管活性药物等在内的多学科综合治疗。要针对继发细菌性肺炎等主要合并症，做好相应的抗生素及疫苗准备。 (来源：健康报) (责任编辑：杨笑)
http://news.sohu.com/20090608/n264401125.shtml

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达菲副作用很大的！

最近的确患病毒性肺炎的很多。如果做血清流行病学调查，人群甲型H1N1流感病毒的感染率或许已经很高了。但是对一般群众解释还是有困难的，甚至解释不好会带来许多认知和法律的系列麻烦。所以，面对一场流感流行，实际流感要荡涤社会凡是有人的所有角落。恐怕无一例外。只不过有的人隐性感染，有的人感染症状很轻，有的很重，有的甚至丧命而已。作为医生要实事求是地做好抢救甲流流行期的病毒性肺炎就是了，不要太过于追究是不是甲流。反正治疗病毒性肺炎基本套路是相同的。努力把病治好是目的。关于治疗目前的病毒性肺炎或ARDS，我有如下建议：

一、对因治疗：凡是目前发生的病毒性肺炎，最好从确认感染过流感人体采集安全的同型血清注射，越早越好；使用抗病毒药物如达菲、同时使用抗生素，因为病毒感染同时有其他病菌同时入侵。

二、支持治疗：给予足量的营养、多种维生素、微量元素（如锌）、维持电解质酸碱平衡；应使用雄性激素、胰岛素、生长激素、东莨菪碱、杜冷丁、非那根、湿润持续的不要太高浓度的氧气。非那根有镇静抗组织胺药作用，和东莨菪碱有亚冬眠作用，减少代谢，减轻病肺的工作负担。东莨菪碱有镇静大脑、促进呼吸中枢、减少呼吸道分泌物、对抗自由基等作用，减少杜冷丁亚冬眠的剂量，还有对抗杜冷丁抑制呼吸中枢的作用。雄性激素在支持治疗中应用是为了促进被病毒损害的呼吸道粘膜能尽快修复，促进抗体、淋巴因子及时生成，以提高机体的非特异和特异免疫力。

三、对症治疗:必要的退热、雄性激素、镇静剂药。在对症治疗中应用雄性激素的目的是为了减轻发热、抗中毒不适、抗过敏、增加食欲、提振精神、减轻肺、脑器官水肿。
http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0

预防甲流，迫在眉睫

美国医学专家出题：测测你的甲流常识
　　美国哈佛大学医学院近日推出一套甲型H1N1流感测试题，你所掌握的甲流常识是否正确，通过回答以下8道判断题就能够知晓。

　　1.甲流症状不同于季节性流感。

　　2.3岁以下儿童发病症状不同于较大儿童或成人。

　　3.如果儿童或成人只发烧而没有其他症状，可能不是甲流。

　　4.防甲流最好的措施是戴口罩。

　　5.呕吐是儿童及成人患者的常见症状。

　　6.为了防止甲流，孕妇应该接种甲流疫苗。

　　7.肥胖增加甲流并发症危险。

　　8.眼球转动时感觉疼痛，是常见的甲流症状。

　　答案及分析

　　1.错误。甲流除了嗓子、呼吸道及肺部感染外，很多症状和季节性流感完全一样。

　　2.正确。家长及医生要密切关注小孩子出现严重感染的以下迹象：1)呼吸暂停超过5秒;2)呼吸急促;3)思维混乱，说胡话;4)反应不正常;5)情绪烦躁。如果出现1种或多种以上症状，应该立即就医。

　　3.错误。发烧只是儿童发病的最初症状。成人只发烧而没有其他症状，有可能不是甲流，但是成人发烧并伴有全身疼痛，就应提高警惕。

　　4.错误。标准的外科口罩也并非绝对安全。病毒很小，因此可以穿透口罩。能够有效防御病毒的，只有专用的N95型口罩。

　　5.错误。呕吐并非儿童及成人甲流患者的常见症状。但24小时内呕吐超过3次，说明病情严重，应尽快就诊。

　　6.正确。但是孕妇应该明确的是这种新疫苗的有效性和安全性测试尚未完成。孕妇一旦感染流感，更容易发生并发症。美国疾控中心建议，孕妇最好接种甲流疫苗和季节性流感疫苗。

　　7.正确。如果患者体质指数(BMI)超过30，则更容易罹患其他并发症，如：心脏病、哮喘等慢性肺病、糖尿病以及免疫力减退等。

　　8.正确。甲流患者通常会出现肌肉疼痛。眼部肌肉也会与身体其他部位肌肉一样发生疼痛。成人患者最常见的症状是发烧、嗓子疼和咳嗽。其他症状包括：浑身疼痛、乏力、畏光和发冷。

呼吁不能放松对暴发流行的警惕。