胺碘酮抗心律失常，把握用药的量和度

用量不足和过度现象并存

胺碘酮抗心律失常，把握用药的量和度

□ 北京大学人民医院  李晓  张海澄；来源：中国医药报

　　胺碘酮是一种老药，1962年在比利时合成，当时是作为冠状动脉的扩张剂治疗冠心病心绞痛，但在临床应用中发现它能延长心电图的QT间期，具有较好的抗心律失常作用，对于室性、室上性心律失常都有效，继而跳槽转为抗心律失常药。跳槽发生在20世纪70年代初，罗森丹姆最早将其用于治疗抗心律失常，继而很快在欧洲和南美广泛应用，但直到1985年美国食品药品管理局（FDA）才批准该药用于危及生命的室性心律失常治疗，并随后批准其用于心房颤动、心房扑动等多种心律失常。

　　胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位，现在是全球应用最广的抗心律失常药，它对心脏副作用很小，抗心律失常范围广。随着CAST研究等结果披露之后，一类抗心律失常药物应用地位明显下降，胺碘酮一跃成为抗心律失常的王牌药物。但其应用仍存在诸多问题，应用不足与应用过度现象并存，作用机制复杂，目前仍在探讨中，且尚无更有效、更安全的药物取代，因此，最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题。由于临床上不乏滥用病例，形成了所谓的高射炮打蚊子——大材小用的现象，甚至带来了一些不必要的副作用。

　　要想用得好 常识不可少

　　要正确地应用胺碘酮，必须对其有所了解。胺碘酮是一种含碘的苯呋喃衍生物，每片200mg的胺碘酮其中含碘量74.7mg。它是高度脂溶性的，吸收后广泛分布于脂肪、肌肉、皮肤、内脏等各种组织，并与蛋白和脂肪结合，因此它的清除半衰期极长（平均60天以上），口服要达到体内平衡也需很长时间，因此为缩短起效时间，必需给较大负荷量。一般在体内取得平衡，摄入量与排出量取得相等需数周或1个月以上。负荷量越大，起效越快，因此口服胺碘酮负荷量一般需要在2周内10g左右，维持量200~400mg/d。

　　胺碘酮口服后胃肠吸收缓慢且不完全，口服的生物利用度在35%~65%之间，个体差异较大。食物可提高胺碘酮的吸收，原因为进食能增加胆汁的分泌，提高胺碘酮片剂在消化道的崩解速率，因此用胺碘酮片机最好与食物同服（可使单次达峰时间由7.1h缩短为4.5h）。

　　由于血浓度监测不能预示胺碘酮的临床疗效，因此在应用中要根据临床实际疗效，调整负荷量和维持量，以最小的维持量求得最好的疗效，因此胺碘酮的应用主要靠经验用药。胺碘酮的代谢产物去乙基胺碘酮（DEA）亦具抗心律失常活性，它在肝内合成，分布于全身各脏器，胺碘酮的抗心律失常作用主要由代谢产物去乙基胺碘酮在体内蓄积产生。

　　胺碘酮能抑制多种经细胞色素P450代谢的药物，如华法林、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、环胞霉素等，它还能抑制地高辛从肾脏排出，因此胺碘酮与其他药物合用时要了解它们之间的相互作用。胺碘酮不经肾脏代谢，也不经肾脏排出，因此肾功能不全者可使用，也可不减量；但肝功能不全、肝脏硬化者不能应用胺碘酮，因为肝脏是胺碘酮的主要代谢器官。

　　胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，主要表现为：①轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。②阻断钾通道（Ⅲ类作用），可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr），特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。③阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。④非竞争性阻断α受体和β受体，有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作用），但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。

　　掌握好使用方法与剂量

　　国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。年龄、性别、体重、疾病、心律失常类型及个体均有差异，反映在使用剂量上也有差别。过去曾经使用较大的口服剂量，现在多偏向小剂量，以100mg/d～300mg/d维持，但在具体病人治疗中仍可调整。维持治疗中没有特殊的原因不要过于频繁地调整剂量，每次调整需要较长甚至长达数月的观察时间才能确定疗效和安全性。

　　静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天。应特别注意要选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的。静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。可以考虑从静脉使用的当天就开始口服。

　　胺碘酮使用方法与剂量针对不同病情有差异。房颤的治疗与预防复发：胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2g/d~1.8g/d分次口服直到总量10g。院外患者600mg/d～800mg/d分次口服直到总量10g。静脉用量，5mg/kg～7mg/kg静注30~60min，然后以1.2g/d～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g。恶性室性心律失常的预防：起始负荷量800mg/d~1600mg/d，分次服用3周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。维持用量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200mg/d~300mg/d维持。有恶性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不应过分强调小剂量。 （上）

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