青霉素在国外医院为什么不皮试？

青霉素在国外医院为什么不皮试？

                                                                                                       2014-12-09 14:40来源：丁香园作者：昡鐡重劍

    以往观念，青霉青只是半抗原，不会直接引起过敏，国内医院规定青霉素皮试是因为引起过敏的是药物在生产、储存过程中形成的杂质。这对吗？

    先图解一下，上图左是青霉素基本结构，由 A 和 B 两部分组成，“B”部分就是“β- 内酰胺”，“A”部分是氢化噻唑环，这个结构很不稳定，容易重排、分解、聚合，当β- 内酰胺脱离氢化噻唑环后，就可与特异性 IgE 结合，诱发“速发型变态反应”；

    上图右是头孢菌素类药结构，其“B”部分与图左的“B”部分都是“β- 内酰胺”，区别是图右的“A”部分是“氢化噻嗪环”，这个组合结构稳定，不易分解、聚合。下图就是半合成青霉素，与 PG 相比，侧链改变了，结果是令半合成青霉素比 PG 的结构更稳定了，不易分解，耐酸耐酶。

    所以青霉素类药、头孢菌素类药是否容易过敏，主要看“β- 内酰胺”是否容易分解出来并与特异性 IgE 结合。头孢菌素类药基本结构是“β- 内酰胺 + 氢化噻嗪环”，不易分解。

    青霉素类药是“β- 内酰胺 + 氢化噻唑环”，这个结构容易分解，分解后β- 内酰胺可与特异性 IgE 结合后发生过敏。半合成青霉素由于侧链改变，结构亦较青霉素稳定，不易分解。

    依此看来，国内医院青霉青严格要求皮试是合理的，那么，问题来了。

    一、 国外医院甚至港、澳的医院青霉素不皮试是为什么？

    原因之一是一直以来，皮试存在概率不低的“假阳性”、“假阴性”结果。

    假阳性：这个好理解，出现假阳性常见原因包括但不限于：

1. 皮内注射操作不规范（如针头较粗较钝或注射过深对皮肤刺激大、注入药量过多、皮试液放置过久等）；

2. 消毒液对皮肤的刺激 （未待其干燥就行皮内注射，阳性结果其实是被试者对消毒液过敏）；

3. 结果判断掌握不够科学（只要皮丘发红或病人有不适主诉时不予分析，怕担风险判断为阳性）；

4. 缺乏对照手段（患者或家属不愿接受生理盐水对照试验，缺乏排除假阳性的科学依据）；

5. 受试者体质情绪与注射时的体位等原因（对疼痛的敏感性差异、是否空腹、体位不当、情绪紧张等均可导致类似过敏反应的症状）。

    假阴性：美国一项调查显示，给予有β- 内酰胺过敏史但皮肤试验为阴性的患者再次口服β内酰胺药物，约有 6% 发生药物过敏。欧洲一些研究结果则更高，32.9% 或 17.4% 的皮肤试验阴性患者，经药物激发试验出现可阳性结果。

    因此，英国变态反应与临床免疫学会（BSACI）的建议十分明确：“有药物过敏史的患者，即使皮肤试验显示为阴性，也要进行激发试验确认。”

    很明显，皮试作为判断药物过敏的一种方法虽然有效但也很有限，通过皮试结果预测过敏的可靠性不高，而假阴性易致疏忽，假阳性则干扰了药物选择，限制了青霉素的合理使用且增加了其它替代抗生素的使用，促耐药菌进化，这是不皮试重要原因。

    庆幸的是，准确性高的青霉素皮试试剂近期已获 FDA 批准，能提供准确率很高的皮试结果（其它准确性高的试剂还有肌肉松弛剂和卡铂），这在之前是没有的，可以预见这将改变国外青霉素不皮试的历史。

    遗憾的是，其余大部分药物包括头孢菌素类，因为其中间代谢产物免疫原性尚不清楚，且同样因为容易产生假阳性和假阴性结果，所以仍然没有可靠的皮肤试验。

    二、 如果患者需要使用青霉素，在国外现代医院的具体流程是怎样的？

    我的同学 Dr.Xiao 是澳洲的全科医生，她给的回复如下：“在使用 PG 前，就先要问过敏史，有过敏史的，问清楚什么反应，不是严重过敏。如果只是皮疹，有替代的用替代的；如果一定要用 PG，也说清楚可能会有反应，如果以前有过敏性休克, 要气管插管什么的，那就一定不打；如果多种常用抗生素过敏的，会请变态反应科会诊，他们会确定是否真是严重过敏，必要的话还会安排脱敏治疗。

    遇到打点滴的情况，一定会有管病人的护士，而且对注射抗生素，护士有严格的规定：刚开始会经常看病人，出现皮疹，甚至只是病人觉得痒也会叫医生看，如果明显是过敏反应, 护士就直接 MET call，那一队人几分钟之内就到达。”

    在复苏抢救措施完善的现代医院中，在强大的过敏急救流程体系及完善的医疗安全保障制度支持下，加上经验丰富的医生把关，青霉素严重过敏危及生命的风险可以大为降低，这是原因之二。

    对于所有有严重过敏病史的病人，都随身备有一种类似胰岛素笔那样的注射器，叫做“Epi Pen”，里面装的就是肾上腺素，可以自救。

    三、 皮试不够准确，那么判断药物过敏有什么准确的方法？

    目前可以公认的金标准是“药物激发试验”。但“药物激发试验”也是高风险的检测手段，必须在抢救设备齐备的医院才能进行，施行前还要进行充分的风险 - 收益评估：非必须用药且有其他替代药物不过敏时，就不进行激发试验，换药即可。

    激发试验的禁忌证包括：药物过敏症状严重危及生命者；SJS 综合征、TEN、DRESS 和 EM 以及有严重并发症者；妊娠期妇女（药物为怀孕期或分娩期患者必须使用时，需谨慎考虑）；自身免疫性疾病患者，如狼疮、天疱疮等；使用β受体阻滞剂者及心血管疾病患者。即使排除禁忌征后，也只限于对于有药物过敏史的、当皮肤检测及其他生物学检测均为阴性时，才考虑进行。

    判断药物过敏，除了药物激发试验和皮肤试验（皮内试验、点刺试验、斑贴试验）之外，其它方法还有：

1、类胰蛋白酶检测，这是目前急性过敏反应唯一的血液检测指标，对于严重药物过敏有一定的指导意义。

2、血清 IgE 检测，但仅限于少数几种药物，如β内酰胺的 IgE 检测特异性良好，但是敏感性不够。有研究者建议β内酰胺的 IgE 检测仅试用于有过敏史但皮肤试验为阴性的患者，可帮助这些患者避免通过激发试验确诊。

3、嗜碱粒细胞活化试验，可用于诊断由 IgE 介导的肥大细胞和嗜碱粒细胞活化所造成的速发型超敏反应。但该试验的准确度和精确度并没有超过皮肤试验，目前仅作为皮肤试验阴性的患者在行激发试验前的一个选择。

4、淋巴细胞转化试验 / 细胞因子检测，这个方法作为临床检查和实验室病因研究均前景良好，但由于目前缺乏充分评估，尚未作为药物过敏的诊断标准进行推广。

5、计算机辅助系统（CAD），通过整合药物种类、用法用量、服药时间、宿主相关因素和实验室检查等各种数据，结合其储存的药敏资料数据库，综合评价后给予患者相应的药敏评级。但在缺乏激发试验的参考下，评级一般都处于“可能”以下，因此其使用还待进一步研究。

来源：丁香园。

可能是药物的质量问题，内有杂志，纯度差。

国外的看法似乎是皮试提示意义不大，
血清反应无法提示，
而且PG过敏并不比其他药物高发（在药品质量达标情况下），
这是个观念问题。
国内皮试流行，
更多是出于保护医务人员自身考虑吧