军团病临床研究进展

clinphar · 发表于 2014-12-11 22:01:53

军团病临床研究进展

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第26届临床感染和公共卫生论坛专家们对军团病的临床研究进展进行了讨论。香港卫生署的Kelvin Low博士报告了香港军团病的流行病学情况；匹兹堡大学的Victor L Yu教授向与会者讲解了军团病的发现背景，并且介绍了军团病的人口统计学、诊断试验、治疗选择以及预防爆发的重要措施等项目的最新进展。欢迎大家进入阅读。

香港军团病流行病学

Kelvin Low博士香港卫生署卫生防护中心监查和流行病学组

军团病的定义

基于监查的目的，一个确诊的军团病病例是指临床症状相符，并经实验室确证。另外，疑似军团病病例是指临床症状相符，且对嗜肺性军团杆菌血清组1的免疫荧光抗体滴度≥1：128。军团病的常见临床症状为发热、干咳、头痛、肌肉疼痛、寒颤、呼吸困难以及精神错乱。军团病的实验室标准包括：

从呼吸分泌物、肺部组织或胸水中分离得到军团杆菌属。
通过直接荧光抗体试验，在呼吸分泌物、肺部组织或胸水中检出了嗜肺性军团杆菌血清组1抗原。
针对急性期和康复期的双份血清样本的嗜肺性军团杆菌血清组1的免疫荧光抗体滴度增加4倍以上，且≥1：64；或在尿液中检出了嗜肺性军团杆菌血清组1抗原。

香港军团病概况

在1994年至2007年11月期间，香港卫生署接到62个军团病病例报告，年发病率为0.02~0.23/百万人。2004年（仅3例）至2005年（11例）期间出现显著增长（见图1），可能是由于更多采用尿液抗原试验所致。

1994年至2007年11月期间，香港卫生署接到62个军团病病例报告

Low博士报告说，这62个病例为零散病例，可通过血清学、尿液抗原试验或者两者联合应用进行诊断。有6个死亡病例。

军团病患者的年龄介于33~85岁之间，男性59名，女性3名。大多数正在吸烟或有吸烟史（84%），48%的患者存在既往病史，如糖尿病、慢性肺病和慢性肾功能障碍。绝大多数患者表现为发热和呼吸系统症状。

军团病的最新信息

Victor L Yu教授美国宾州匹兹堡医科大学教授

自从20世纪70年代末发现军团病以来，它就一直笼罩着神秘的面纱，并成为争论的焦点。Yu教授简单介绍了军团病致病菌的发现史以及军团病诊断试验的进展史。他同时也讲述了该疾病的最新研究进展，以便临床医师能够正确地诊断和处置军团病，无论是免疫活性宿主或是免疫抵制宿主。

嗜肺性军团杆菌是军团病的致病微生物，属于需氧、革兰阴性菌，常与水系统共生。在实验室中，它生长在缓冲炭酵母浸膏培养基中，但在临床微生物实验室中常用的固体细菌学培养基中并不生长。

军团杆菌属是由于社区获得性肺炎（CAP）而住院治疗患者的前四种致病菌之一。另外，它还是CAP转至重症监护（ICUs）的第二位最常见原因。

军团杆菌属是CAP转至ICUs的第二位最常见原因

军团病的流行病学和临床表现

Yu教授指出，如果在一个社区中出现许多肺炎病例的爆发，那么就有可能鉴定出军团病，但是该疾病更常见的是零星出现。与传统认识相反，冷却塔、淋浴以及空调并不是微生物的主要来源或生存环境。饮用水是军团病的主要来源，而吸入物（非雾化物）是疾病传播的主要模式。医院军团病的主要来源是医院的饮用水。

饮用水是军团病的主要来源，而吸入物是疾病传播的主要模式

军团病难以诊断，主要是因为该疾病常常伴有许多其它类型肺炎所常见的非特异性因素（表1），而且在CAP病例中并不常见。军团病在有吸烟史的免疫活性宿主中常有病毒样前驱症状和高热现象――与其它肺炎类似。正因如此，军团病病例极易漏诊。

Yu教授说，如果患者出现了低血钠（血清钠≤130mEq/L）。或在临床上对青霉素、头孢菌素或氨基糖苷类药物治疗无响应，或呼吸道样本的革兰氏染色显示出大量的中性料细胞，而没有细菌，那么就该考虑是军团病。军团病的典型临床表现包括：

先前服用过抗菌药物
腹泻
神经症状，尤其是意识模糊
高热（39°C）
低血钠
肝功能障碍
血尿

军团病的最大危险因素是吸烟；其它危险因素为慢性阻塞性肺病、皮质激素给药和移植接受者。如果医院供水中含有军团杆菌属，那么新生儿ICU患者和免疫抵制儿童同样处于罹患医院获得性军团病的危险中。现在已经认识到，如果水系统中感染有军团杆菌属，那么在长期监护病房和疗养所的居民就会处于罹患军团病的危险中。

军团病的诊断试验

按照Yu教授的观点，对军团病患者做痰培养可能存在的问题――因为患者并不是总是有足够的供评价用的痰液（军团病是一种非典型的肺炎）或医院没有专属用于军团菌培养的培养基。尿抗原试验是一种快速的诊断试验方法，操作简单，而且对嗜肺性军团杆菌血清组1有极高敏感性和专属性（表2），Yu教授建议，对住院治疗的每一位肺炎患者都进行嗜肺性军团杆菌的诊断试验（痰培养和尿液抗原试验）。

尿抗原试验是一种快速的诊断试验，操作简单，而且对嗜肺性军团杆菌血清组1有极高的敏感性和专属性

军团病的抗菌药物治疗

Yu教授列出了用于军团病治疗的抗菌药物选择（表3）。阿奇霉素治疗军团病的效果要比第一大环内脂类药物红霉素更有效。尽管从未进行过临床比较研究，但在治疗军团病以及其它类型的肺炎方面，喹诺酮类抗菌药可能更有效。与大环内脂类药物相比，喹诺酮类药物的临床响应可能更快。

一项关于6个临床研究的分析报告，目的是测定左氧氟沙星（500mg，疗程7~14天，一日一次或750mg，疗程5天，一日一次）用于治疗因军团杆菌属感染所导致的CAP患者的有效性。共有1997名CAP患者，其中有75名感染了军团杆菌。在治疗结束后2~14天的随访中90%以上的轻中度以及重度的军团杆菌感染病例都得到了治愈。采用左氧氟沙星治疗的军团病患者没有死亡病例报告，左氧氟沙星500mg疗程7~14天或750mg疗程5天，用于军团病治疗均有效。

采用左氧氟沙星治疗结束后的2~14天，90%以上的军团杆菌感染病例都得到了治愈

总结及建议

军团杆菌是水系统中的常见共生微生物，饮用水是军团病的主要感染源。军团杆菌是一种重要的但是通常又无法检测出的CAP致病菌。

Yu教授强调了通过对医院水系统的环境监测来预防医院获得性军团病的重要性。因为军团杆菌性肺炎是一种严重的细菌性肺炎，它通常伴有高死亡率，因此，预防军团病的爆发具有重要意义。

免疫抵制的患者应该饮用预先煮沸过的饮用水。Yu教授说，人们习惯性的沸水处理可能是香港军团病发生率较低的原因。

尿液抗原试验是军团病鉴别和早期治疗的推荐实验室检查方法。