个体化治疗时代：依靠MICs，优化抗菌治疗

个体化治疗时代：依靠MICs，优化抗菌治疗

进入21世纪，人类面临的感染性疾病的威胁不但没有减少，反而不断增加。中国感染病学科正处在发展阶段，感染医师能力亟待提高。感染性疾病的正确诊治，离不开病原学诊断。感染科医师和临床微生物专家的密切交流是能力提高的好方法。

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供稿人：陈宏斌

来    源：北京大学人民医院

2014年11月14日至16日，在还保持着APEC蓝的北京，第三届京港感染医师论坛隆重举行。11月14日下午，现任北京大学人民医院检验科主任，美国CLSI药敏分会顾问的著名微生物学家王辉教授，应邀在大会上做了“个体化治疗时代：依靠MICs，优化抗菌治疗”的学术报告。

王辉教授首先提出了临床医生对实验室的抱怨和实验室的困惑。临床的疑问是：如为何有时“S (Susceptible)” ≠S (Successful)”？为何药敏结果没有包括临床想用的药物？而实验室说：药敏板条有限，不可能覆盖所有的抗菌药物。要想回答这两个问题，实验室和临床都需要不断学习、达成共识。

药敏报告与临床治疗效果不一致？为什么？

1. 引起感染的病原体判断错误或未检出。如检出的是定植菌而不是引起感染的病原体，尤其是一些培养困难的病原体，如病毒、真菌、非典型病原体、苛养菌等。

2. 目前，CLSI折点制定基于血流感染，对于其他感染类型，如肺部感染、皮肤软组织感染等，药物在这些感染部位的浓度与血药浓度不同，折点不一定合适。最理想的做法是不同感染类型采用不同折点，目前做不到。药敏试验的折点随着研究的不断深入，是不断更新的过程。

3. 折点的建立是基于一定的给药方案，如果临床采用的给药方案与折点的给药方案不同，体外有效而体内无效。

4. 患者肝肾功能、表观容积影响血药浓度、组织渗透浓度。

5. 感染原发灶未清除，再强的抗菌药物也白搭，引流、清创、手术清除感染原发灶很重要。

6. 患者基础疾病未改善：感染是人、病原菌、抗菌药物相互作用的关系，患者免疫状态不恢复、血流动力学未改善，仅靠抗菌药物解决不了问题。

7. 某些高毒力的菌，如炭疽芽孢杆菌、猪链球菌等，虽然对很多抗菌药物非常敏感，但患者常常死于其引发的炎症反应。

8. 实验室不了解特定药物、特定药敏方法的局限性和耐药机制的特点而出具错误的报告。

药敏报告没有检测临床想用的药物，如何解决？

抗菌药物种类繁多，实验室不可能检测所有抗菌药物。解决这一矛盾的重要方式是实验室和临床对耐药机制应当有一定的了解和认知。很多药物通过“预报药”的概念可以推断其他药物的敏感性。如实验室确定葡萄球菌是否为MRS还是MSS，就可以推断其对国内目前上市的beta－内酰胺类的敏感性。这些“预报”用药的概念是需要实验室传递给临床医生的。当然，根据临床需求，在考虑耐药机制、药物特性的基础上，选择适当的药敏板是非常重要的！

什么是MIC、折点、S、I、R、SDD？

MIC是指在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是18～24小时，能够抑制肉眼可见被测菌生长的最低药物浓度。药敏试验折点的制定主要依据三方面的数据：MIC分布、PK/PD数据、临床疗效和细菌清除率。相应的有3种折点：微生物折点、PK/PD折点和临床折点，而最终应用于临床的是综合考虑以上3个主要因素的临床折点。2014年CLSI首次将SDD(剂量依赖型敏感)引入头孢匹肟对肠杆菌科细菌的药敏判定标准中。SDD分类提示菌株敏感性依赖于药物的剂量。当药敏试验的结果是SDD时，需要采用高剂量用药方案。引入SDD的意义在于避免临床将“中介”作为“耐药”过度处理，合理使用抗菌药物。

MIC方法是药敏试验的参考方法，王辉教授以北京大学人民医院的实际病例和微生物报告为例，提出微生物药敏报告以MIC法为主，K-B为补充，优化组合，为临床提供更加快速、广泛，符合临床需求的鉴定药敏报告。

对于微生物报告的解读，临床感染医师不仅要关注定性的S,I,R结果，更要学会解读MIC。在选用抗生素时，不能简单的选用MIC值低的，而是要综合考虑折点范围和耐药机制。

临床何时需要 MICs？

王辉教授也以脓毒症和重症感染为例，说明临床医生为何需要 MIC。抗菌药物分为时间依赖性和浓度依赖性，对于时间依赖性抗菌药物，T>MIC%与治疗有效密切相关，当MIC升高时，需要增加给药频率、增大给药剂量、延长给药时间；对于浓度依赖性抗菌药物，AUC/MIC与治疗有效密切相关，当MIC升高时，需要加大给药剂量。碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE）和碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）通常表现为泛耐药，最终只有替加环素和多粘菌素敏感，但是我国目前多粘菌素不易得到，替加环素血流浓度低不能单独用于血流感染。碳青霉烯类的药物能否在CRE和CRAB引起的感染中使用，要依据碳青霉烯类的MIC。对于CRE和CRAB对碳青霉烯类低到中等水平耐药时，通过增加给药剂量、延长给药时间达到有效治疗的目的。因此，在耐药时代要做到抗感染治疗个体化，必须依据MIC。

最后，王辉教授总结时提到病原学诊断正确是前提，当前重要病原菌耐药出现给治疗带来挑战，MIC可以指导和优化抗菌治疗方案，尤其对于重症感染、危重患者。实验室要为临床提供准确的MIC，以适应需求，最终达到有效治疗的目的。

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关于我们

2012年创办的“京港感染医师论坛”已经成为一个真正的临床感染科医生与微生物实验室专家积极交流的平台，影响力逐渐增大。

2013年第二届主题是“感染科专家对话微生物专家”，由来自香港和内地70多名知名感染病学专家和微生物学家担任讲者或主持，来自全国的628名临床医师和微生物室同仁进行了深入交流，得到了高度评价。

2014年第三届主题是“感染科医生需要微生物学知识”，现场参会者近千人，网络同步视频直播，广大临床医生和微生物室同仁踊跃参与现场与在线问答，气氛热烈。

明年，我们将继续为涉及感染领域的医生提供交流互动的平台，请持续关注我们的微信公众号和网站，我们将定期在公众平台上及时发布感染领域相关知识及以后的会议信息。

“京港感染医师论坛”由北京医师协会感染医师分会、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京大学人民医院共同主办，香港感染病协会、The Clinical Respiratory Journal协办，北京协科技术培训中心承办。

会议官网：www.pidmic.com

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