慢性阻塞性肺疾病的综合防治及其急性加重的预防

作者：国家呼吸疾病临床医学研究中心广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 林稚雅 郑劲平

   慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）位居全球死亡原因的第4位，是影响广大人民健康的重大公共卫生问题。据钟南山院士主持的全国流行病学调查估计，慢阻肺总患病人数高达3500万。吸烟和空气污染是慢阻肺发病的主要因素，由于我国吸烟率居高不下、城市雾霾也日趋严重，慢阻肺的社会负担将进一步加重。加深对慢阻肺的认识并积极干预和防控，将有着重要的社会和经济意义。今年世界慢阻肺日（WorldCOPDDay）的主题为“现在还不算晚”（It'snottoolate），广州呼吸疾病研究所的专家将详解介绍慢阻肺防治管理。

定义和概述

   慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。

   慢阻肺的病理改变主要表现为肺气肿及慢性支气管炎的病理变化。

   吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，例如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是慢阻肺发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。

诊断和评估

   慢阻肺疾病的早期表现可能只有咳嗽咳痰，或者轻度的活动后呼吸困难，但往往没有引起患者的注意，容易漏诊，因此也影响了对疾病的早期干预。慢阻肺的早期诊断强调：凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，以及有危险因素暴露史（吸烟等）的患者应疑诊为慢阻肺。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%，可确定存在持续性气流受限，诊断为慢阻肺。

   慢阻肺一旦确诊，需要进行综合评估以明确疾病的严重程度，通常包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、以及未来不良事件发生的风险（例如急性加重、住院或死亡），从而指导综合治疗。

   慢阻肺患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，且对患者住院率和死亡率有影响。因此，应注意确诊慢阻肺的并发症，并给予针对性的治疗。

   肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。

   早期病变局限于细小气道，肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态顺应性降低。病变累及大气道时，肺通气功能障碍，最大通气量降低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍。肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，肺通气与血流比例失调，导致换气功能障碍。这些将促使临床上呼吸困难的发生。



治疗目标与策略

   慢阻肺的治疗目标包括近期目标（减轻症状、增加运动耐量和提高生活质量）和远期目标（减少急性发作、减缓肺功能的减退和降低死亡率），近期目标和远期目标同样重要。目前大多数患者关注的是减轻症状，而忽略了对急性加重的预防，应予积极纠正。

   去除危险因素是治疗的基础环节。目前已知吸烟是慢阻肺的最主要原因，因此戒烟应成为临床干预的基础，研究表明戒烟越早，对肺功能损害的保护就越好。配合戒烟药物和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟的成功率。

   适当的药物治疗可以减轻慢阻肺患者的症状，减少急性加重的频率并降低疾病的严重程度，改善患者健康状况，增加其运动耐量。慢阻肺的药物治疗都应个体化，结合患者症状的严重程度、急性加重的风险、应用药物的依从性及治疗效果来综合考虑。此外，非药物治疗例如康复治疗、预防接种等也常用于慢阻肺的治疗与管理中。
慢阻肺稳定期的管理

   确定和减少危险因素的暴露对于预防和治疗慢阻肺非常重要，应鼓励所有吸烟者戒烟。

   支气管舒张剂是目前治疗慢阻肺的主要药物之一，对改善患者的呼吸困难，提高生活质量有帮助。目前国际指南推荐应用吸入型的长效支气管舒张剂规律治疗。

   对于有频繁急性加重或重度气流受限的患者，可以给予吸入糖皮质激素联用长效β2受体激动剂，研究表明可显著改善患者的肺功能，减少急性加重，提高生活质量。

   对肺气肿明显的患者可考虑肺减容术治疗，有反复气胸发作的相对孤立的肺大泡患者可考虑肺大泡切除术。

   肺功能的定期（每年一次）随访可以了解疾病的进展情况。但针对不同个体间的特征变化，症状的个体化评估和未来发生急性加重的风险也纳入到慢阻肺稳定期的管理策略中。

   慢阻肺患者均应接受流行性感冒（流感）疫苗和肺炎链球菌疫苗的预防接种，此举可降低急性加重和重症死亡风险。在老年患者、严重疾病患者或合并心血管疾病的患者中预防接种的作用更大。我国临床医生和患者在这方面认识尚不足，应加强宣传和推广。除治疗感染性慢阻肺急性加重和其他细菌感染外，不推荐在慢阻肺患者中常规使用抗生素。对于所有在平地常速行走即出现气促的慢阻肺患者，可从肺康复治疗中获益，使患者能维持体能，改善其运动耐量和生活质量，减轻呼吸困难和疲乏的症状。

慢阻肺急性加重的处理

   慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状（例如呼吸困难、咳嗽、咳痰）恶化，超出日常变异，并导致药物治疗方案的改变。慢阻肺急性加重可由多种因素引起，最常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。急性加重的治疗目标是减小此次加重的影响，并预防再次加重的发生。

   急性加重时推荐应用短效吸入β2受体激动剂或联合短效抗胆碱能药物吸入以缓解呼吸困难的症状。若由感染引起应使用抗菌药治疗。全身应用糖皮质激素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间。至于具体使用量及疗程，在实际应用中须结合患者情况进行个体化治疗。

   此外，因慢阻肺急性加重住院的患者深静脉血栓和肺栓塞的风险增加，应加强预防血栓形成的措施。发生呼吸衰竭时可给予氧疗、无创性人工通气等治疗，但对于严重的呼吸衰竭，需要通过气管插管等手段给予机械通气。

慢阻肺急性加重的预防

   慢阻肺急性加重是可以预防的。戒烟、应用流感和肺炎链球菌疫苗、掌握慢阻肺的基本知识（包括掌握吸入装置用法、提高用药的依从性、树立慢阻肺可防可治的信心）、应用长效吸入支气管扩张剂联合或不联合吸入糖皮质激素治疗、使用磷酸二酯酶-4抑制剂治疗等都可以减少急性加重和住院的次数。

   我国的研究显示，小剂量缓释茶碱规律治疗也可显著减少患者的急性加重。长期口服具有抗炎、抗氧化作用的祛痰药物，例如羧甲司坦、乙酰半胱氨酸，应用免疫调节剂等治疗慢阻肺也可显著减少患者急性加重的发生，降低严重程度及急性加重频率。慢阻肺急性加重患者出院后，甚至在住院的恢复期宜尽早进行肺康复，能显著改善出院3个月时的运动能力和健康状态，可减少再次发生急性加重的风险（表）。

此外，空气污染物（例如氯气、一氧化氮和二氧化硫等）对支气管黏膜有刺激作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，慢阻肺急性加重显著增多。其他粉尘也可刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭到损害，为细菌入侵创造条件。可吸入颗粒物（PM2.5和PM10）可能与慢阻肺的发生和急性加重有一定关系。故在雾霾严重时，佩戴防霾口罩、应用空气净化设备、减少室外活动等措施，对预防慢阻肺的急性加重有一定的作用。

慢阻肺并发症的治疗

   慢阻肺常与其他疾病合并存在，对患者预后产生显著影响。并发症多发生于疾病的中后期。

   心血管疾病是慢阻肺的主要并发症，是与慢阻肺共同存在的最为常见和重要的疾病。骨质疏松症和抑郁症也是慢阻肺的重要并发症，常被漏诊，与不良的健康状况和预后有关。肺癌常见于慢阻肺患者，在轻度慢阻肺患者中,肺癌是常见的死亡原因。慢阻肺患者可并发支气管扩张，治疗方面应按照常规进行慢阻肺治疗，加强痰液引流；有些患者可能需要更积极和更长疗程的抗菌药治疗。

来源于中国医学论坛报

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