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     男 42岁 因“发热4天，咳嗽咳痰1天”入院。入院诊断为：社区获得性肺炎（右肺）。查体：T37.5℃，P96次/分，R20次/分，BP133/78mmHg，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。门诊血常规WBC10.5*109/L,N74.9%，尿常规PRO2+，胸片：右上肺感染性病变。入院第1天开始给予头孢曲松2g qd静脉滴注（12天），第2天加用乳酸左氧氟沙星氯化钠250ml qd静脉滴注（11天）。患者入院后发热峰值逐渐下降，入院第3天后未再出现发热。咳嗽咳痰症状亦逐步减少。血常规在入院第2天复查示：WBC11.5*109/L，NEUT#8*109/L；第6天再次复查血常规无异常。胸部CT在第2天示右肺上叶可见大片状高密度影，边缘模糊。第6天复查CT对比第2天病灶有所吸收，第12天再次复查CT，对比第6天病灶明显吸收。血培养结果为无细菌生长，肺炎支原体、衣原体检测均为阴性。出院带药：头孢丙烯片0.25*6*2 用法：0.5g 口服 2次/日。总住院天数为12天。
    分析：抗菌药物疗程是否过长？患者症状在第6天开始已明显改善，根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》：抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5天停药。对于一般普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10~14天，军团菌属感染的疗程建议为10~21天。
   
    男 27岁 因“腹痛、腹泻10小时”入院。入院诊断为急性胃肠炎、心肌损伤可能。入院后给予乳酸左氧氟沙星氯化钠250ml qd静脉滴注。患者起病以来解稀水样便6次，无粘液脓血，无里急后重，无发热。入院前血常规WBC10.8*109/L，NEUT%86.8%。入院当天复查血常规NEUT%83.7%,NEUT#6.7*109/L。大便常规正常。
    分析：1. 该患者为青壮年，无基础疾病，因服用过期水果而引起急性胃肠炎。治疗上选用抗菌药物缺少足够的依据：根据《抗菌药物临床应用指导原则》P58：病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物；《国家抗微生物指南》P29：病原不确定感染性腹泻①轻中度腹泻治疗为口服或静脉补液为主；通常不提倡使用抗生素。只有对于那些伴有血性腹泻、疑似霍乱并重度脱水，严重的非肠道感染的患者需要使用抗菌药物；②重度腹泻（不成形便≥5次），合并毒血症（体温≥38℃），里急后重（血便或便中有红细胞），首选治疗环丙沙星500mg po bid 3d，或左氧氟沙星500mg po qd 3d。2. 左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高，建议临床医生根据患者的实际情况选择合适的给药途径，能口服治疗者不建议使用注射给药的方式。

    患者 女 50岁 因“大便异常半年，发现乙状结肠息肉1月余”入院。患者上月曾因解黑便住院治疗，诊断为“糜烂性胃炎、食管中段多发性静脉瘤可能、低钾血症、幽门螺旋杆菌感染、腰4椎体1度滑脱、L4/5椎间盘突出症、乙状结肠息肉、乙状结肠直肠炎。”本病例按临床路径管理。患者在行结肠息肉切除术后，给予依替米星0.2g qd 静脉滴注4天。
    分析：1.无指征选用抗菌药物：根据卫生部2009年版大肠息肉临床路径示在合并感染时才需要抗感染治疗。根据该患者病程记录及相关检查，并无明显指征提示需要使用到抗菌药物。2.遴选药物不适宜：根据38号文结、直肠手术预防用药的选择为第二代头孢菌素或头孢曲松，可加用甲硝唑。氨基糖苷类均有耳、肾毒性，一般不作为预防用药的选择。