急诊抗感染的三大问题

急诊抗感染的三大问题

作者：于学忠  来源：健康报

　　感染是目前急诊患者就诊的主要病因之一。近年来随着国家不断推进抗生素规范使用，以及“三正确原则”（正确的病人、时间和抗生素）理念被越来越多的急诊医生熟知并应用，急诊抗感染现状已有较大改观。但重症感染病死率居高不下和细菌耐药性不断增长的严峻现状，要求我们不仅要及时控制重症感染，降低病死率，还要控制耐药性，降低费用，防止抗生素滥用。及时而合理地抗感染，对所有急诊医生来说既是挑战也是使命。

急诊抗感染药物，用不用？
　　
　　急诊科感染性疾病类型复杂，感染部位多样，临床表现不一，病情轻重差异巨大，大量非感染或轻症感染患者中间潜藏着重症感染患者。在构成丰富而复杂的急诊患者中快速、准确识别出需要抗感染的患者，尤其是重症患者，不是一件容易的事情。急诊医生临床决策时间紧迫，在缺乏病原学证据的情况下必须及时合理治疗，而其正确率受到专业知识、观察能力、综合判断和处置能力等多种因素的影响。这些能力不是一朝一夕能练成的，需要知识的培训与更新，能力和经验的积累。急诊医生应当时刻有意识地去获得和提高这种能力。

　　一般来说，对于明确的感染或高度疑似重症感染，必须及时抗感染治疗；而对于病情稳定，一时不能明确是否感染的病人，如发热待查等，应进行相关检查明确诊断再进行针对治疗。当临床提供的信息不足以明确有无感染时，建议联合血白细胞、C反应蛋白和降钙素原来判断，像本栏目之前介绍的，联合检测预测细菌感染的准确性可达到90%。

　　临床中，我们要克服一些常见的误区，如发热就用抗生素，白细胞高就是感染，感冒或流感常规使用抗生素，无指征预防应用抗生素，使用高档抗生素预防感染等。

急诊抗感染药物，用什么？
　　
　　现在仍有一些急诊医生，很少学习或参考指南，纯粹依靠自身经验或上级医师的指示，甚至完全依据对某些药物的熟悉程度或主观喜好来选择治疗药物。科学的抗感染应综合考虑病原微生物、机体和抗生素之间的关系。推测可能的病原体和耐药情况，是急诊经验性抗感染的重要步骤，多需要结合感染诊断、宿主因素、所属区域微生物流行特点和药敏情况。如健康人社区获得性肺炎（CAP）的最常见病原体可能是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，白细胞不高的CAP则可能是肺炎支原体或病毒所致。而对于院内获得或呼吸机相关性肺炎，病原学的推断则主要依靠该医疗机构或科室的微生物流行情况。

　　耐药菌感染是临床上越来越棘手的问题，抗生素使用不正确会增加病死率，在制订治疗方案时必须要考虑有无耐药菌感染危险因素，如患者的基础疾病、免疫功能、近期住院和抗生素使用情况，同时结合所属区域微生物流行特点，才能选择出正确的初始药物治疗。机体和抗生素之间的作用也是我们用药前必须考虑的，如患者的年龄、依从性、肝肾功能、有无影响药物选择的合并症、特殊情况（孕妇、哺乳），同时充分掌握抗生素特性，包括抗生素抗菌谱、安全性、不良反应、体外活性以及组织穿透性等。

　　最后我们还需要重视相关指南、共识或策略的指导作用，遵从抗生素指南是提早达到临床稳定的影响因素。所以，初始经验治疗的理想抗生素应具备的特点包括：抗菌谱覆盖可能的病原体，迅速清除致病菌，靶组织药物浓度高，不良反应少，安全性依从性好，符合相关指南推荐。

急诊抗感染药物，怎么用？
　　
　　PK/PD是指导临床抗感染药物具体使用方法的重要依据，如合适的剂量、给药次数、点滴持续时间等。急诊医生应熟悉常用抗生素的PK/PD参数，如浓度或时间依赖性抗生素、AUC/MIC、Cmax/MIC和T＞MIC等，以利于临床科学应用。

　　重症感染在急诊延迟抗感染仍不少见。国内一项研究显示，各级医院不同级别医生对重症CAP抗感染开始时间知晓正确率只有3.8%。这一结果令人震惊。初始抗感染延迟或不正确都会增加重症感染的病死率，所以重症感染及时抗感染的概念在各级急诊医生中还需要不断强化，如感染性休克和重症CAP一小时内静脉使用广谱抗生素，在使用抗生素前尽可能进行微生物培养。有条件的急诊科可对重症感染来诊到抗生素使用时间、抗感染前病原学送检率进行质控，以进一步规范重症感染的起始治疗。重症感染及时抗感染的前提是重症感染的诊断，这要求我们对感染性疾病有分层的意识和标准。目前许多感染性疾病还缺乏统一的病情评估标准，但可以借鉴一些现有的评分，如肺炎的CURB-65和PSI评分等协助临床分层。

　　重症感染起始治疗“重锤猛击”已为许多医生采用，但临床实际应用还存在不少问题，典型的就是认为重症感染就是耐药菌感染或混合感染，广谱或足够覆盖就是全面覆盖，导致不加辨别地使用“大万能”——这也是抗生素滥用的一种形式。初始经验性广谱抗感染治疗一用到底，而没有降阶梯为目标性治疗，也是常见的临床现象。这两种现象均会催生耐药菌的产生，加重患者的经济负担。所以在初始治疗前一定要考虑下个阶梯在哪；在48～72小时病原学诊断报告后，结合临床治疗反应重新评价抗感染方案。

　　在抗感染治疗中评价疗效和制订方案是同等重要的。治疗48小时后感染病情恶化和72小时后无变化的患者，应当考虑方案是否需要调整。此时应当考虑：是不是感染，有没有病原体没覆盖，抗生素选择和用法对不对，感染灶引流通畅吗，是否全身状况影响疗效（免疫状况、营养情况）等。

　　急诊医生在每日给患者使用抗生素时，都要认真思考其合理性，对于上述三个问题自己要有明确的答案。只有这样，急诊经验性抗感染才能越来越接近目标并具有针对性，才能做到既及时又合理。

作者单位中华医学会急诊医学分会主任委员

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